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目前检测甲单元的皮肤影像技术包括皮肤镜、反射式共聚焦显微镜（RCM）、光学相干断层扫描成像（OCT）、皮肤高频超声（HFUS）及甲皱襞毛细血管镜（NFC）等。黄淑黛等主要综述RCM、OCT、HFUS和NFC在甲病中的应用，评价其临床应用的优势和局限性，为诊断和鉴别诊断提供依据。
甲与甲病的皮肤影像学进展
黄淑黛 王大光
南京医科大学第一附属医院皮肤科，南京 210029
【引用本文】 黄淑黛，王大光. 甲与甲病的皮肤影像学进展[J]．中华皮肤科杂志，2024, 57（9）：866-869. doi：10.35541/cjd.20210820
RCM可穿透半透明的甲板成像至甲床，不同的光通过甲板折射分为3层：较亮的浅层，较暗的中间层和明亮的深层，其中黑素、胶原蛋白和角蛋白反射较强。1. 感染性甲病：RCM多用于甲真菌病的辅助诊断，有隔菌丝和节孢子在镜下分别表现为明亮的分枝丝状和球状结构，可以帮助快速定位和量化菌群。但RCM诊断甲真菌病的敏感性在不同研究之间差异较大，可能源于不同的入排标准及检测方法。检测前建议行甲板磨削术，改良探头形状以提高敏感性。2. 肿瘤性甲病：组织病理是甲黑色素瘤诊断的金标准，但活检可致甲营养不良甚至甲损毁。RCM不但能显示高亮度的异型黑素细胞，还能识别无色素性黑素细胞，对诊断甲鳞状细胞癌等表现为黑甲的非黑素细胞性病变具有高敏感性和特异性。
OCT利用干涉成像原理，穿透力优于RCM和HFUS。甲板呈不同强度和厚度的平行条带，甲小皮下方可见垂直的无回声区，代表甲半月的高回声条带逐渐消失于甲母质低回声区后方。动态OCT（D⁃OCT）结合多普勒原理，无须造影剂即可量化测量血流。1. 感染性甲病：OCT与RCM均无法鉴别甲真菌病的菌种，但OCT耗时更短，敏感性更高。2. 炎症性甲病：OCT能识别甲银屑病常见体征，敏感性优于HFUS。D⁃OCT可以评价疗效。3. 肿瘤性甲病：OCT能鉴别甲下血肿和甲黑色素瘤，前者的甲板与甲床之间存在边界清晰的低信号结构，而后者的甲板与甲周之间皮肤结构消失，甲床聚集大量高信号的黑素细胞。D⁃OCT对血管结构的可视化功能或许能取代核磁共振成像技术诊断甲下血管球瘤。4. 自身免疫性疾病：硬皮病在D⁃OCT下可见巨大毛细血管，毛细血管密度降低，通过测量深度为0.6 mm毛细血管密度来预测指端溃疡的发生率，而NFC仅能观察表皮呈真皮乳头层的毛细血管的情况。
超声下甲板表现为平行线状高回声，背侧和腹侧甲板间隙无回声。腹侧甲母质呈低回声，远节指骨表现为线状高回声，其近端背侧附着束状高回声的指伸肌腱。1. 感染性甲病：甲真菌病可见甲床增厚，后伴声影；甲板三层结构破坏，融合为一块弥漫、不规则增厚的甲板。2. 炎症性甲病：HFUS是甲银屑病最常用的影像手段之一，早期可发现甲板增厚、甲营养不良、甲角化过度、银屑病浸润等改变。根据Wortsman分类标准，炎症性甲病超声表现分为4型。利用HFUS评估甲床及甲母质炎症有助于甲银屑病的早期诊治。3. 肿瘤性甲病：HFUS对指骨侵蚀的特异性和敏感性高于X线。对于甲黑色素瘤，HFUS能测量肿瘤厚度，有助于完全切除瘤体，避免复发；同时可用彩色多普勒超声评估新生血管形成情况，预测肿瘤转移率。4. 自身免疫性皮肤病：硬皮病和系统性红斑狼疮（SLE）的甲床回声均减弱，血供减少。HFUS主要通过近端甲皱襞水肿、肌腱撕裂或萎缩、指（趾）骨侵蚀或关节间隙狭窄等甲周组织变化来评估类风湿性关节炎的病情进展，目前仍需更多临床证据支持其预后评估能力。NFC通过体视显微镜、皮肤镜、眼底镜或甲皱襞视频毛细血管镜等设备观测甲皱襞真皮乳头层的毛细血管形态，正常血管袢在镜下呈“发夹样”，1 mm内可见9～14个管袢。1. 炎症性甲病：NFC下的甲银屑病近端甲皱襞处毛细血管密度降低，血管变细，无血管区增加，同时甲床毛细血管常呈不规则分布。2. 自身免疫性皮肤病：已有学者总结了“硬皮病模式”来区分原发性和继发性雷诺现象；皮肌炎可见不同程度的“硬皮病模式”，镜下毛细血管扩张，密度减少，出血和分枝状新生毛细血管等，但与疾病进展无关；SLE在活动期可观察到细长的毛细血管袢（>750 mm）、细血管曲折度增加以及乳头下静脉丛扩张等NFC改变，但多为非特异性表现。相较于RCM、OCT在组织学上的高分辨率，HFUS侧重受累范围，提供解剖学定位。OCT、HFUS和NFC均能检测甲单元的血流动力学变化，常用于自身免疫性疾病中观察甲皱襞毛细血管，其中D⁃OCT和NFC可以动态记录微循环，并进行定性、定量分析。由于甲病种类较多，需要根据疾病特点以及技术的优缺点进行选择。
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