｜开放获取·专家论坛｜超声检查在皮肤科的应用前景（附邹先彪教授解读视频）

学术 2024-09-19 17:15 江苏

超声检查在皮肤科的应用前景

邹先彪¹ 陈锦纯¹ 曾悦¹ 郝轶²

¹深圳大学附属华南医院皮肤性病与医学美容科，深圳 518116；²深圳大学附属华南医院超声诊断科，深圳 518116

通信作者：邹先彪，Email：xbzou@126.com

【引用本文】邹先彪，陈锦纯，曾悦，等. 超声检查在皮肤科的应用前景[J]．中华皮肤科杂志，2024, 57（9）：785-790. doi：10.35541/cjd.20240212

【摘要】 近年来超声检查越来越广泛地被应用于皮肤疾病诊疗和皮肤美容领域。相较于体格检查，超声检查更能直观地反映皮肤软组织的正常结构，也更能客观地评估较深层的皮肤病变，在皮肤科有着较好的应用前景。本文概述超声检查在皮肤领域的应用进展。

【关键词】 超声检查；高频超声；皮肤疾病；诊断；诊断，鉴别；疗效评估

DOI：10.35541/cjd.20240212

Application of ultrasonography in dermatology: progress and prospects

Zou Xianbiao¹, Chen Jinchun¹, Zeng Yue¹, Hao Yi²

¹Department of Dermatology, STD and Aesthetic Medicine, South China Hospital, Medical School, Shenzhen University, Shenzhen 518116, China; ²Department of Diagnostic Ultrasound, South China Hospital, Medical School, Shenzhen University, Shenzhen 518116, China

Corresponding author: Zou Xianbiao, Email: xbzou@126.com

【Abstract】 In recent years, ultrasonography has been more and more widely applied in the diagnosis and treatment of skin diseases, as well as in the field of aesthetic dermatology. Compared with physical examination, ultrasonography can more intuitively reflect the normal structures of skin soft tissues, and be used to more objectively assess deeper skin lesions, showing great application prospects in dermatology. This article provides an overview of the advances in the application of ultrasonography in the field of dermatology.

【Key words】 Ultrasonography; High-frequency ultrasound; Skin diseases; Diagnosis; Diagnosis, differential; Efficacy evaluation

DOI: 10.35541/cjd.20240212

超声诊断是一种常用的无创影像学检查手段，并在临床上得到了广泛应用。高频超声是中心频率大于10 MHz的超声，具有较高的分辨力，皮肤科常用的超声频率多介于20 ~ 75 MHz。超声检查有助于皮肤疾病早期诊断、病情监测、个体化治疗方案的制定和疗效评估；超声引导皮肤外科手术和注射美容操作可更精准。本文概述超声检查在皮肤科的应用进展。

一、正常皮肤和皮肤附属器的探查

超声对正常人群皮肤、皮肤附属器的探查及数据记录和生理学指标数据库的建立有助于早期辨别病变结构，亦可为超声标准化操作方案的制定提供参考。于瑞星、Wang等^[1-2]对中国健康人群皮肤厚度进行了超声探查，为皮肤超声数据库建立奠定了一定基础。Bellinato等^[3]发现，超声下，甲板厚度在同一只手的不同手指之间存在差异，而在优势手和非优势手间以及不同超声切面（横切面或纵切面）间无明显差异。这表明，甲部超声检查应覆盖每个指（趾）甲的甲单元，在动态随访过程中，亦应对比同一指（趾）的参数。

二、超声在炎症性皮肤病诊疗中的应用

1. 银屑病：治疗前后，对银屑病皮损的范围、厚度和血管数量的超声探查以及对皮损进行剪切波超声弹性成像^[4]有助于银屑病斑块状损害的疗效评估。对于银屑病性关节炎，超声检查可发现亚临床银屑病关节病变（如附着点炎、滑膜-附着点炎、腱鞘炎、骨侵蚀、指/趾炎），有益于银屑病性关节炎的早期治疗和预后改善，减少关节损害，提高患者生存质量^[5-6]。不伴关节炎的银屑病患者中，13.8% ~ 49.3%的患者超声检查提示附着点炎^[7]。也有研究表明，17%的银屑病患者远端指节关节超声检查提示附着点炎^[8]。超声检查有利于发现银屑病性关节炎亚临床病变。此外，银屑病甲损害患者罹患银屑病性关节炎的概率上升^[5]。因此，临床中应格外注意对中重度银屑病和合并甲损害的银屑病患者进行关节病变的筛查。银屑病甲损害超声除了表现为甲母质增厚、甲床非均质回声、能量多普勒血流信号增多，还包括血管壁增厚和超声电阻指数上升。Crisan等^[9]指出，甲部超声电阻率指数测定有助于局部微循环、病情严重程度和银屑病系统治疗效果的评估。De Rossi等^[10]的研究表明，超声检查中，银屑病和银屑病性关节炎患者的甲板增厚，甲板三层结构显著异常。超声对甲板厚度、甲床厚度、甲母质厚度、“甲板三层结构外观评分”以及甲床和甲母质彩色多普勒信号的探查和治疗前后参数对比，利于银屑病甲损害治疗的疗效评估^[11]。银屑病甲改变的超声诊断，亦可为银屑病的系统治疗方案提供依据。

2. 炎症性皮肤病：高频超声检查有助于对炎症性皮肤病进行鉴别。Niu等^[12]发现，超声检查在早期蕈样肉芽肿、银屑病与湿疹的鉴别中有一定作用。超声下，表皮回声强度和平整度、表皮内线形低回声带/无回声带和真表皮交界处的线形无回声区有助于鉴别脂溢性皮炎和早期寻常型天疱疮^[13]。

三、超声在感染性皮肤病诊疗中的应用

1. 细菌感染：超声可用于丹毒^[14]、蜂窝织炎、淋球菌感染^[15]、海分枝杆菌感染^[16]的诊断、随访及麻风神经病变的筛查。蜂窝织炎病损处超声检查有助于发现是否并发脓肿、骨髓炎、深静脉血栓等。高频超声可探测麻风病所致的神经病变^[17]；多普勒超声探查病变神经血流信号，可评估麻风病患者治疗前后局部炎症变化^[18]。

2. 寄生虫感染：超声有助于皮肤幼虫移行症和皮肤利什曼病的诊断。皮肤幼虫移行症超声表现^[19]：①表皮轻度增厚上移，表面见起伏；②表皮下可见多处较小板层状或双层状高回声结构，偶见于毛囊内或毛囊附近，部分结构呈高折射；③真皮和皮下组织血流信号增强；④真皮和皮下组织可见低回声带状或管状结构，提示炎症所致淋巴管扩张；⑤皮下回声可增强。皮肤利什曼病超声表现^[20]：①真皮增厚，见不规则的低回声区；②皮下组织增厚，见强回声区，回声欠均匀。

四、超声在自身免疫性皮肤病诊疗中的应用

1. 天疱疮和大疱性类天疱疮：研究表明，口腔寻常型天疱疮和黏膜大疱性类天疱疮高频超声特点有以下差异^[21]，①代表水疱的低回声区或无回声区所处层次：寻常型天疱疮的水疱表现为口腔黏膜上皮层边界清楚的圆形低回声或无回声区；黏膜大疱性类天疱疮的水疱表现为黏膜下层的稍低回声区；②病损回声强度：寻常型天疱疮病损处回声强度为46.16 ± 18.66；黏膜大疱性类天疱疮病损处回声强度为95.93 ± 8.87；③黏膜下层回声特点：寻常型天疱疮病损处黏膜层增厚，但正常组织层次得以保留；黏膜大疱性类天疱疮病损处黏膜下层连续性被边界不清的低回声区破坏，同时可观察到黏膜层和黏膜下层界限不清；④黏膜下层血流信号强度：寻常型天疱疮黏膜处可见弥漫的中等强度的血流信号，无混叠（aliasing）现象；黏膜大疱性类天疱疮黏膜下层血流信号明显增强，存在混叠现象。结节型类天疱疮在高频超声下可表现为表皮下无回声囊性结构，其下方真皮浅部见低回声区^[22]。

2. 系统性红斑狼疮皮肤损害的超声表现^[23]：①表皮增厚；②真表皮交界处和真皮浅层的低回声区；③真表皮边界欠清；④指尖病变处收缩期峰值流速和舒张末期血流速度降低，阻力指数升高。对于狼疮性脂膜炎，高频超声可评估皮损炎症活动度，指导选择活检部位及调整治疗方案^[24]。

3. 局限性硬皮病：皮损处回声强度、血流信号强度、皮损厚度、皮肤弹性值的探测有助于局限性硬皮病的诊断和皮损分期^[25]。硬斑病超声表现^[26]：①真皮增厚，见局灶或弥漫性回声减弱；②剪切波弹性成像见真皮硬度增加；③皮下组织回声增强；④真皮和皮下组织血流信号增多；⑤皮下静脉周围见“日晕征”（血管周围高回声晕）。超声硬斑病活动指数评分和改良后超声硬斑病活动指数评分可提示亚临床病变，更精准地评估病情，并指导诊疗方案的制定^[27]。声辐射力脉冲成像技术和剪切波弹性成像技术可量化评估皮损硬度^[28]，在局限性硬皮病的无创诊断中有潜在的应用价值。

五、超声在血管性疾病诊疗中的应用

1. 先天性血管瘤在超声检查中多表现为不均匀高回声区，约一半患者病损处可见清晰的血管结构^[29]。先天性血管瘤以下超声特性有助于其与婴幼儿血管瘤的鉴别：病损处清晰可见的血管腔、病损内钙化、有较大的静脉和微小动静脉分流^[30]。

2. 鲜红斑痣：超声检查不仅有助于结节型、增厚型、扁平型、获得性鲜红斑痣与其他血管性疾病鉴别诊断，亦有助于其治疗过程中的疗效评估^[31]。

六、超声在皮肤附属器疾病诊疗中的应用

1. 化脓性汗腺炎：其超声表现包括真皮增厚伴异常回声，毛囊增宽，毛囊内毛发碎片、低回声积液，与毛囊基底部相连的低回声或无回声瘘管。化脓性汗腺炎超声评分系统较临床评分敏感，为患者病损分期提供客观依据，可以减少不同检查者对疾病严重程度和活动度评估的偏倚。能量多普勒超声或彩色多普勒超声对病损及周围血管的探测亦有助于疾病诊断、活动度和疗效评估。剪切波弹性成像技术可量化评估窦道壁纤维化程度^[32]。外科手术治疗前，高频超声和过氧化氢超声造影可指示化脓性汗腺炎病损范围，减少复发概率^[33]。“去顶术”中，术前超声检查可精准定位真皮内堵塞的管腔，提高操作精确度，减少不良反应，缩短恢复时间^[34]。超声引导下病损内药物注射更为精准，可提高疗效。

2. 痤疮：超声可探及亚临床真皮及皮下病变。痤疮超声评分系统可更精确地反映痤疮严重程度，指导临床诊疗^[35]。

3. 玫瑰痤疮：超声检查有助于丘疹脓疱型玫瑰痤疮的诊断和严重程度评估。超声下，丘疹脓疱型玫瑰痤疮面颊部真皮主要呈不规则低回声，较一般人群易出现表皮下低回声带；真、表皮厚度较一般人群高，血流信号较丰富^[36]。

4. 脱发疾病：超声下雄激素性脱发患者头部发际线处表皮至颅骨距离缩短，真皮和皮下组织变薄^[37]。超声对头皮厚度的测量和对毛囊大小的评估，可能在脱发症状出现前预测雄激素性脱发，利于早期识别和干预。前额纤维性脱发患者发际线处超声常提示血管直径增大，血流速度加快^[38]。近年来，皮肤镜检查在临床中已被广泛应用于无创鉴别各种类型脱发。超声作为无创检查手段，探查深度相较于皮肤镜而言更具优势，能更直接地反映真皮和皮下组织病变，在各种类型脱发的诊断和疾病分期方面有良好的应用前景。

七、超声在常见皮肤肿瘤诊疗中的应用

超声能非常敏感地发现皮肤实性肿瘤病变，发现率 99.43%，对于皮肤实性肿瘤累及皮肤层次的定位准确率为99.02%，定性诊断准确率约73.02%^[39]。对皮肤实性肿瘤内部血流比较分析的研究表明，超声检查下，恶性肿瘤血流最大流速高于良性肿瘤，而良、恶性肿瘤的阻力指数无显著差异^[39]。

（一）常见良性皮肤肿瘤

1. 黑素细胞痣：超声对皮内痣、混合痣和交界痣形状、深度、边界、回声特点的探查，可为这几种类型黑素细胞痣的鉴别和手术范围的确定提供依据^[40]。

2. 皮脂腺痣：彩色多普勒高频超声相较于肉眼评估和体格检查而言，可探及更深层次的结构，有助于皮脂腺痣的诊断及与基底细胞癌、皮肤发育不全等疾病的鉴别，亦有益于病损范围的确定、严重程度的评估和病情随访^[41]。

3. 瘢痕：高频超声和剪切波超声弹性成像技术对瘢痕厚度、回声强度、弹性模量的测定，可反映瘢痕范围、胶原数量和胶原粗细程度，有利于瘢痕诊断、深部结构性质判断、治疗方案制定和疗效评估。

4. 脂肪瘤：超声可判断脂肪瘤大小、深度、层次、范围以及是否侵及肌肉等周围组织，有利于动态监测脂肪瘤变化，亦可为外科手术切口设计和手术范围确定提供参考。

5. 表皮囊肿：常表现为真皮、皮下的混合回声结节，可呈“洋葱皮”“螺纹样”“裂隙样”改变，有时可见窦道^[42]。

6. 钙化上皮瘤（毛母质瘤）：常表现为真皮或皮下不均匀的低回声结节，大部分病损内部可见多发点状、斑片状、带状强回声，大部分无低回声晕或后方声影。超声图像诊断毛母质瘤准确性可达84.2%，显著高于单纯肉眼判断，有助于它与其他皮肤肿物的鉴别^[43]。

（二）常见恶性皮肤肿瘤

恶性皮肤肿瘤诊疗中，超声可术前评估病损深度和边界，判断是否侵及周围组织，是否存在淋巴结转移，引导病变组织及病损周围淋巴结穿刺活检，还可辅助病损处的局部治疗，有助于皮肤恶性肿瘤的诊断、分期和精准治疗。皮肤恶性肿瘤外科术前的高频超声评估以及剪切波超声弹性成像技术^[44]等的应用，可在保证较完整切除病损、减少复发的同时缩小手术范围，有益于手术区域外观的修复。

1. 黑色素瘤：超声对病损形态和声学特性的探测，可评估其深度、范围、边界，评估是否存在周围组织侵袭，发现微小原发灶或转移灶，早期发现淋巴结转移（边界清楚、伴低回声或中心透声好），确定手术范围，判断术中是否需行前哨淋巴结活检和清扫，改善预后^[45]。超声引导下的病损及淋巴结活检、电化学疗法和超声介导造影剂微泡产生的声孔效应，对黑色素瘤的确诊和精准治疗具有重大意义。

2. 基底细胞癌：高频超声对病损范围、厚度、声学特性、皮损内高回声点、后方声影、血流信号的探测，有助于鉴别基底细胞癌与鳞状细胞癌，亦可监测病损变化^[46]。高频超声和剪切波超声弹性成像技术的应用，可筛查易复发的高危病损^[44，47-48]。随着临床数据库的进一步完善，超声或可辅助基底细胞癌分型。

3. 鲍恩病：高频超声和超声生物显微镜检查中，鲍恩病主要为低回声实性结构，表面角化过度呈层状高回声区。与传统高频超声相比，超声生物显微镜检查更能探及病损表面角化过度对应的“波浪征”，也更易提示病损浸润深度局限于表皮层，在鲍恩病的辅助诊断中更具优势^[49]。

4. 乳房外Paget病：超声检查可为其诊断和疗效评估提供参考。超声检查中，多数病损处皮肤层增厚，边界欠清，形态欠规则，病损内多呈实性均匀低回声或实性不均质低回声^[50]。

八、超声在皮肤美容领域的应用

1. 皮肤美容操作中超声的引导作用：在面部填充治疗中，超声对皮肤软组织层次的判断和对重要血管分布和走形的探查，有助于将填充剂注射至恰当位置和层面，亦可降低填充剂所致血管栓塞的风险，提高美容效果和安全性。透明质酸栓塞致盲、致局部组织坏死等严重不良反应是透明质酸填充注射美容中亟须规避的风险，而超声引导下的透明质酸溶解酶精准注射可高效逆转透明质酸填充相关的并发症。超声对肌肉厚度、结构、走形的探查，可为肉毒素的个体化注射提供依据。

2. 超声对皮肤美容效果评估作用：面部注射填充治疗后，超声可评估填充物是否处于理想位置，因此可用于随访填充物是否出现移位和弥散，亦可动态评估局部软组织容量和胶原纤维含量，以判断面部填充治疗效果。超声对肉毒素注射前后肌肉厚度的测量，可用于随访患者肌肉失用性萎缩程度^[51]。在各种面部年轻化治疗项目中，超声对于皮肤各层次厚度的测量、皮肤弹性的测定，可动态评估疗效^[52]。

九、超声成像技术在皮肤探测中的应用进展

1. 特殊和新兴超声成像技术：剪切波超声弹性成像技术是一种能够以二维形式结合传统超声成像而定量、实时显示组织弹性值的技术，它可无创定量评估组织、器官硬度，有助于系统性硬化症、硬斑病、增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、化脓性汗腺炎、银屑病等皮损严重程度评估及治疗后随访^[53]。剪切波速度可反映瘢痕疙瘩的质地、厚度，推动瘢痕无创评估量表的构建。剪切波超声弹性成像的应用亦有助于鳞状细胞癌、鲍恩病、乳房外Paget病、基底细胞癌、隆突性皮肤纤维肉瘤等恶性肿瘤的诊断、鉴别及肿瘤范围的评估以及鳞状细胞癌和恶性黑色素瘤等皮肤恶性肿瘤淋巴结转移的探查。其中，隆突性皮肤纤维肉瘤剪切波弹性成像表现为，位于真皮层的瘤体硬度明显大于位于脂肪层的瘤体^[54]。此外，脂溢性脱发、瘢痕性脱发等毛发疾病中头皮弹性及老化皮肤的弹性发生改变。因此，剪切波超声弹性成像技术在毛发疾病的早期诊断及面部年轻化治疗的疗效评估方面亦有一定应用前景。

广谱瑞利波（Rayleigh wave，亦称表面波，超声波的波形之一）光学相干弹性成像技术相较于传统光学相干弹性成像技术更有助于分层次地评估表皮、真皮和皮下组织硬度^[55]。新兴的超微血管成像技术对真皮血管的探测质量优于传统能量多普勒血管成像技术^[56]。新兴超声成像技术的运用可为临床提供更为精细、准确、客观、有效的数据支持。

2. 计算机辅助诊断技术在超声成像中的应用：近年来，依靠人工智能深度学习算法的计算机辅助诊断技术在皮肤超声领域中的应用所受关注日渐增长。结合人工智能技术的超声检查已被尝试用于皮肤良恶性肿物的鉴别、炎症性皮肤病的评估和正常皮肤厚度的探查等方面^[57]。由于数据有限、超声检查图像质量不稳定等因素，计算机辅助诊断技术尚未广泛应用于临床。

十、结语

综上所述，皮肤超声设备制作日臻完善，皮肤超声检查在皮肤病诊断及疗效评估上的实践也日臻成熟。与皮肤病理相比，皮肤超声检查具有无创性、实时在体、安全性高、可重复性好、操作简便、诊断快捷的优势；与皮肤镜和反射式共聚焦显微镜及光学相干断层扫描等无创的皮肤影像检查相比，皮肤超声检查的探测深度更深，不仅能够更为直观地评估深部组织结构及其大小、血流情况，还可探查关节部位，评估皮肤疾患相关关节积液等异常。因此，皮肤超声诊断仪有望成为皮肤科医生诊桌边或床旁常备的诊疗设备。但皮肤超声检查无法达细胞水平，亦不能通过放大作用展示体表的细微结构和色泽。将皮肤超声与其他皮肤影像检查结合互补，更有益于临床工作的开展，并能很大程度地提高皮肤病诊断工作效率。

在皮肤领域，超声的潜能仍有待进一步研究和拓展。皮肤超声临床数据的采集、归纳和分析，对各种疾患特征性超声表现的整理和总结，可使超声诊断这项成本效益性价比高的检查项目更好地服务于临床，节约医疗资源。此外，随着数据库的完善、规范化超声操作流程的制定和优质超声图像自动筛选技术的日益成熟，计算机辅助诊断技术将在皮肤超声领域发挥更大的潜能。

利益冲突

所有作者均声明无利益冲突

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