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黑素细胞性皮肤肿瘤发病率高，早期诊疗对于预后影响重大。反射式共聚焦显微镜（RCM）在黑素细胞性皮肤肿瘤的诊疗中已有应用，但一直缺少适用于皮肤肿瘤领域的统一诊疗指南或专家共识。由中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会、中华医学会皮肤性病学分会、中国医师协会皮肤科医师分会相关领域的多位专家，结合临床经验、国内外相关文献及研究结果共同制订该共识。该共识阐述了正常皮肤的RCM特征、常用术语、成像规范及常见黑素细胞性皮肤肿瘤RCM表现及应用场景，供皮肤科医师在诊疗工作中参考。该共识还参考了牛津大学循证医学中心分级系统（OCEBM），对证据质量进行分级，旨在更为直观地反映研究现状及应用价值。
反射式共聚焦显微镜在常见黑素细胞性皮肤肿瘤中的应用专家共识（2024版）
中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会，中华医学会皮肤性病学分会，中国医师协会皮肤科医师分会
通信作者：陈柳青，Email：chlq35@126.com；邹先彪，Email：xbzou@126.com
【引用本文】 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会，中华医学会皮肤性病学分会，中国医师协会皮肤科医师分会. 反射式共聚焦显微镜在常见黑素细胞性皮肤肿瘤中的应用专家共识（2024版）[J]．中华皮肤科杂志，2024, 57（9）：775-784. doi：10.35541/cjd.20240237
RCM检查黑素细胞性皮肤肿瘤的常用术语及对应的组织病理表现见下表。![]()
二、常见黑素细胞肿瘤的RCM特点及与组织病理的联系常见良性黑素细胞来源肿瘤，如黑素细胞痣、Spitz痣、发育不良痣、蓝痣、晕痣等。黑素细胞痣由于痣细胞的色素颗粒含量和位置不同，临床上可呈棕色、褐色、蓝黑色、黑色或可正常肤色、淡黄色或暗红色，包括交界痣、皮内痣、复合痣；Spitz痣在组织病理上类似于恶性黑色素瘤，而实际上是一种来源于黑素细胞的后天性良性肿瘤，常表现为单个坚实丘疹或结节，多见于儿童；发育不良痣为不典型痣，具有发育不良的组织学表现，通常表现为灰色、深棕色和粉红色的混合，有时皮损周围可绕以红斑；蓝痣是真皮黑素细胞局限性增生所形成的良性肿瘤，常为蓝色、蓝灰色或蓝黑色丘疹；晕痣典型表现为色素痣周围为边界清楚的环状色素减退或色素脱失晕。其RCM特征见下表：![]()
黑色素瘤是黑素细胞来源的恶性肿瘤，常见亚型有浅表扩散型黑色素瘤、恶性雀斑样痣黑色素瘤及结节型黑色素瘤。RCM特征：不同类型的黑色素瘤表现各异，但主要特征基本相同，①密集的圆形或明亮的非典型细胞；②表皮结构紊乱；③表皮见Paget样细胞；④基底层可见大量形态各异的高亮度黑素细胞，部分细胞可见树枝状突起；⑤真表皮交界不清；⑥真皮乳头层可见单一核细胞；⑦雀斑样痣黑色素瘤中可见毛囊破坏。（证据等级：3b）经典恶性黑色素瘤的RCM诊断标准包括2个主要指标和4个次要指标。主要指标：①真表皮交界处不典型细胞增生，②无边缘的真皮乳头。次要指标：①圆形Paget样细胞，②表皮广泛的Paget样浸润，③真皮乳头层可见有核细胞，④真皮中有脑回状细胞。符合2个主要指标或1个主要指标加2个次要指标即可诊断。或用“两步法”，先根据系统成像的4个特征区分黑素细胞及非黑素细胞性皮损，即圆形鹅卵石样细胞，表皮有广泛的Paget样细胞浸润，真表皮交界处呈筛网状和真皮中有细胞巢，再根据恶性黑色素瘤的诊断标准进一步诊断。（证据等级：2）
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图7 黑色素瘤反射式共聚焦显微镜（RCM）图像（500 μm × 500 μm）及对应的组织病理表现 7A：表皮结构紊乱，蜂窝状结构消失，棘层亮度明显增高；7B：表皮有广泛的Paget样细胞浸润，细胞成团分布；7C：基底层，可见大量形态各异的高亮度黑素细胞，部分树枝状突起；7D（HE × 100）：表皮细胞排列紊乱，可见Paget样细胞成团分布，黑素细胞异型性明显；细胞核异型性明显，可见单核、双核或多核，常见核分裂象；整个表皮内可见杂乱分布的圆形黑素细胞；7E：真表皮交界处正常的色素环消失，见散在较大而明亮的圆形或类圆形的Paget样细胞；7F：真皮乳头层可见有核细胞，真皮中有脑回状细胞簇（箭头）；7G：真皮乳头内数量不等的噬黑素细胞及单一核细胞浸润，可见扩张充血的血管；7H（HE × 40）：表皮内可见广泛Paget样细胞浸润成团，真皮浅层可见树突状非典型黑素细胞。真皮内有噬色素细胞与炎症细胞浸润，其浸润范围可超过病变而达到周围正常表皮下方
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RCM可贯穿黑素细胞性皮肤肿瘤的整个诊疗和评估过程。①诊断筛查：单独或联合其他无创成像技术（如皮肤镜、光学相干断层扫描技术）用于黑素细胞性皮肤肿瘤的无创诊断分型；②治疗前随访：对于模棱两可的黑素细胞性皮肤肿瘤，可在切除前利用RCM随访3 ~ 12个月，色素痣相对稳定，而黑色素瘤则更易出现非典型树突细胞的增多和真表皮交界处结构紊乱，可避免约60%不必要的痣切除；③确定活检和切除范围；④手术治疗评估：在恶性雀斑样痣黑色素瘤切除后部位，由于瘢痕形成，皮肤镜的评估效果受限，RCM则不受影响，可区分复发或其他原因所致色素增多；⑤非手术治疗评估：RCM可监测黑素细胞痣激光治疗后结构和细胞形态的变化，避免不必要的手术切除。
作为一种实时、具有细胞分辨率的无创检查方法，RCM在黑素细胞肿瘤的早期监测、辅助诊断和评估预后等方面具有重要的意义。因其是基于细胞水平的改变作出诊断，对医师的临床和病理水平都有较高要求。近年来，人工智能在RCM领域也取得了一定进展，已可用于黑色素瘤的辅助诊断和分型，也可将灰度RCM图像转换为具有微观分辨率的HE染色图像。但操作人员的扫描流程、扫描习惯、图像生成及图像描述的不规范和不一致，导致RCM报告难以互认，阻碍了RCM的推广和在人工智能中的应用。未来需要建立统一的质控标准（可参照《反射式共聚焦显微镜皮肤检测质控专家共识（2023）》），进一步探索其他皮肤肿瘤疾病的RCM特征，并研究如何将RCM与组织病理、其他皮肤影像技术、人工智能技术相结合，推动RCM更广泛地应用和发展。
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