男，40岁，2024年11月8日首诊
主诉：呃逆打嗝3天。
刻诊：呃逆打嗝，腹胀不欲食，头晕头昏乏力，晨起口干，不欲饮，心悸心慌，大便稀，日一行，小便清，晚上频繁，夜尿1次，无汗，无恶寒，无奔豚。舌淡，苔薄白，水滑舌。脉象，右寸稍浮滑，右关沉滑，右尺沉细弱，左脉沉细。
六经辨证：太阴病
拟方：苓桂术甘汤+茯苓饮+厚朴生姜半夏甘草人参汤+半夏厚朴汤加减
处方：茯苓40g、党参10g（后下）、炒白术15g、枳壳20g、厚朴40g、陈皮30g、生姜15g、姜半夏15g、桂枝30g、炙甘草10g、苏子15g、砂仁10g（后下）。三剂。
外治：中脘、内关、曲池、足三里、列缺等穴扎针，留针20分钟。
二诊：2024年11月12日
呃逆打嗝已明显减轻，只是偶尔呃逆，以夜间为主，纳可，头晕头昏减轻，乏力改善，无口干，不欲饮，腹胀减轻，无心悸，心慌减轻，大便成条，日一行，小便清，晚上尿频，起夜1次。舌淡红，苔薄白，润。脉右寸关细滑，尺沉弱，左沉细弱。
六经辨证：太阴病
拟方：苓桂术甘汤+茯苓饮+厚朴生姜半夏甘草人参汤+旋覆代赭石汤加减
处方：茯苓50g、党参12g（后下）、炒白术15g、枳壳15g、厚朴40g、陈皮30g、生姜15g、姜半夏15g、桂枝30g、炙甘草10g、砂仁10g（后下）、旋覆花10g（棉裹）、代赭石10g。三剂。
外治：火龙罐治疗腹部1次。
后访：腹胀呃逆打嗝已不再犯。
思路分析：
该患者偏胖，水湿偏重，运动少，在发病之前，喜欢茶饮，是个太阴体质的人。
而当下所苦症状：呃逆打嗝、气顶咽喉，气出频繁、腹胀，不欲食。
一、我们再结合圆运动升降图去分析理解：
为什么会产生呃逆打嗝腹胀？从圆运动升降图看得出，肝随脾左升，胆随胃右降，肺气肃降（图中没标肺气宣发，所以在这里暂不论宣发功能），之所以产生腹胀，是因为胃气不降，出现了气滞，其气必反逆而上，从而出现呃逆打嗝，不欲食。治法上，采取降胃气，行气消胀。
二、再看一个圆运动图：
中土主脾胃，在中土的斡旋下，肝随脾左升，胆随胃右降。在本案中，土虚水泛，土不能制水 ，从而产生脾运化不利，胃气不降，从而出现呃逆打嗝腹胀；肾阳不足化水则小便频繁；水太过，水气上犯，还会出现头晕头昏。所以整个治疗就是培土制水，行气消胀。
三、再回到经方的六经辨证上：
呃逆打嗝，腹胀不欲食，头晕头昏乏力，晨起口干，不欲饮，心悸心慌，大便稀，日一行，小便清，晚上频繁，夜尿1次，无汗，无恶寒，无奔豚。舌淡，苔薄白，水滑舌。脉象，右寸稍浮滑，右关沉滑，右尺沉细弱，左脉沉细。
这些症状的描述是一个太阴病，从八纲看，属里属阴属寒属虚，所以很容易知晓是个太阴病，并夹饮。如果用《伤寒论》定其病，就是个胃痞病。
在治疗本医案，一诊中，选用行气降逆消胀健脾合方：苓桂术甘汤+茯苓饮+厚朴生姜半夏甘草人参汤+半夏厚朴汤，加大桂枝的量，起来降冲逆的作用。加砂仁，健脾行气。
二诊中，症状减轻，去了苏子，加上旋覆花、代赭石，有去掉半夏厚朴汤，合上旋覆代赭汤的含义。
四、方证温习
1、苓桂术甘汤
茯苓、桂枝、白术（或苍术）、炙甘草
六经：太阳太阴合病。
辨证要点：外寒内饮的头晕目眩、短气、小便不利气上冲者。
歌诀：苓桂术甘痰饮主，桂枝甘草加苓术，气冲胸满头眩晕，解外化饮同时除。
药解：茯苓白术功在利尿逐水，加于桂枝甘草汤中，则解表同时利水，故本方用于桂枝甘草汤证而里有水饮、水便不利者。
功用：温阳散寒健脾、化饮利水降逆，治表虚、阳不足水停证；
2、《外台》茯苓饮
茯苓、党参、炒白术、陈皮、枳实、生姜。
六经：太阴病。
辨证要点：胸满、腹胀、心下痞、纳差、小便不利者。
歌诀：外台茯苓饮白术，橘枳姜加人参服，中寒停饮心下痞，嗳气纳差咳逆除。
药解：本方橘皮枳实生姜汤加健胃的人参、利尿的茯苓白术，故治橘枳姜汤证心下痞硬、小便不利或有停饮者。
应用：本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病，均有良验。此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。心胸满甚，可酌增橘枳用量；痛剧可加延胡索。
3、厚朴生姜半夏甘草人参汤
厚朴、生姜、半夏、甘草、党参。
六经：太阴病。
辨证要点：中气虚之腹胀满者。
药解：此于生姜半夏汤加大量厚朴以消胀满，加甘草、人参以补中虚，故治生姜半夏汤证腹胀满而中气虚者。
应用：临床常见的腹胀满、口不渴属里虚寒者，皆可用本方。胡老：1972年曾治中年妇女，体丰腹大形似腹水，而详查无腹水，因胀满不能食，已多年不愈，其脉沉细，苔薄白润。乃与本方，连服10余剂即愈，效之速，出乎意料，因附此以供参考。
若脾虚胀满可投大量白术；水肿脐凸，则开大腹皮、猪苓、泽泻利尿，厚朴虽非禁忌，并不适宜。
注意：本方厚朴为君药，其量要大，与人参比例8：1，如果加有其他行气消胀的药物，厚朴的量可以适当减量。
4、半夏厚朴汤
半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶。
六经：太阴太阳病。
辨证要点：痰饮气结所致胸满、咽堵、咳逆者。
歌诀：半夏厚朴茯苓苏，生姜化痰七气舒，原本善治梅核气，温化止咳效更殊。
药解：小半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶消胀行气之品，故治小半夏加茯苓汤证而满闷气结者。如以紫苏子代苏叶治疗寒性咳嗽更良。
应用：若以咽中不利和胸闷满为目的，可活用于不定的神经症均有良效。冯老曾治一年老妇人，经常冒眩，发则但卧不能起，胸闷咽塞，不进饮食，口舌干燥，与本方加生石膏获速愈。又本方开胃进食、消胀止呕，用于胃病的机会亦多。他如伤风、咳嗽适证加桑白皮、瓜蒌、陈皮、杏仁之属亦有捷效。
5、旋覆代赭汤
《伤寒论》条文，第161条、伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
旋覆代赭汤的辨证要点：心下痞、噫气呕逆者。
旋覆代赭汤的药解：旋覆花温中健胃而下结气，代赭石镇虚逆，半夏、生姜降饮逆，人参、甘草、大枣安中养正，故此治胃虚有饮而有诸呕逆证者。
旋覆代赭汤的应用：胃虚极，客气结于心下，大便不通，气逆不降者，不限于噫气一症，呕哕膈诸症本方亦有良效。
作者介绍：
李明运，来自绿城南宁。
崇尚仲景医学，醉情中医，勤研经方，擅长六经辨证，运用经方、扶阳法、黄帝内针，推拿，治疗内外科、妇科、儿科、男科、痛症等相关疾病。
是仲景医学的忠实践行者，立志做经方一代传人，为百姓做点实事，也为伟大的中医传承尽绵薄之力。
撰稿丨李明运
编辑丨邓业斌
校对丨俞焯然、曾春
