伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣,心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。
这条讲的是脾虚下利尤甚，心下痞硬反似结胸。
“伤寒中风”，明显是表证，该发汗解表，有汗者解肌祛风调和营卫，无汗者发汗解表开腠理。结果大夫依然用下法，我们都知道有表的时候要先解表后才可攻里，显然这里是误下，攻下之后造成一个问题，“其人下利”，误下之后就出现泻下的症状，本属于“正常现象”但是“日数十行”显然就不正常了，这里具体出现了几次下利不重要，主要是为了突出一种概念，强调了下利的频繁之严重程度，所以基本上在临床上看到患者这种情况的时候，几乎就蹲在厕所里就不出来了。
我们知道在生姜泻心汤的条文重也出现过一个向题，“腹中雷鸣下利者”我们在刚学《伤寒论》的时候，认为这都是一样的，都是下利，生姜泻心汤有下利，甘草泻心汤也有下利，但其实不然，前者是因为化腐之后坏肚子了，后者下利是“日数十行”，是这个人出现了脱证。何为脱？脾胃的元气下脱，中气下脱了。那怎么能证明你的脾胃元气下脱呢？条文后面回应了“谷不化”谷不化证明了什么？我们都知道完谷不化，简单来说就是吃什么拉什么。
我们可以将脾胃比喻成厨房，什么时候厨房是做不成饭呢？就是没有火。厨房没火相当于人体的阳虚，那么脾阳不足，这个时候才不化，反之我们在临床上发现患者吃什么拉什么，我们就要考虑到是不是阳的层面出现了不足。
“腹中雷鸣，心下痞硬而满”，腹中雷鸣即为字面意思，但由于患者水泻的状态，心下又出现了一个症状，除了痞满出现了一个字很扎眼，就是“硬”字，按理说痞证不应该硬的吧，这里怎么硬了呢？先不急于解惑，往条文下面看“干呕，心烦不得安”，大夫一看，心里就有答案：“硬的这种属于结胸，软的这种属于痞病，此时攻下吧，大陷胸汤。”这种时候就说明大夫一桶没学满，学了半桶，翻译成古文，就是“医见心下痞，谓病不尽，复下之”，就这么几个字，前面的内心铺垫主是为了代入情景，最后就出现了，其痞越下越厉害。
条文当中的自我解释，描写到“此非热结”，这个“此”字指的是什么？我们刚刚留下的一个疑惑，硬是从哪来的？这个硬，不是热结吧？我们知道结胸证是水热互结于心下，它是不是要有热？这种时候，我们讲它不是热结，而是客气上逆。这是甘草泻心汤证在下利之外的另一个眼目，也是非常容易与结胸证相混淆的症状。
客气上逆虽然从症状看与结胸类似，“心下痞硬而满”但病机完全相反，结胸为水热互结于心下，是实证。客气上逆则是因为胃虚，邪之所凑，反似实像，客气上逆，说明一个问题，这个客气是从下焦来的，下焦来的寒，下焦之寒上逆客于胃中造成僵硬，“故使硬也”。这个时候就要用到甘草泻心汤。
我们从前到后理一下，看到这个条文其实说明一个问题，这位患者身体相对来说不虚，攻下之后，下利数十行，而且攻下之后心下就硬了，为啥硬呢？因为下焦的寒趁虚上来了，证明这人平时胃就特别虚，下焦就特别寒吧。所以反之，如果是一个平素中焦虚而下焦寒的人，最忌什么？就是攻下。一攻下，搞不好就变成甘草泻心证，但其实临床上经常会出现这样的情况。
甘草泻心汤，这时候为什么要用甘草？其实它突出一个问题，甘草在这儿的时候，调和了寒热，补了脾，这时候甘草的第一种特性，补益的特性，是保留的，因为这个时候虚得很厉害，需要补虚，因此这个时候甘草是要用的。
“诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”但是还有第二个作用，特别重要，为啥在这里不用人参泻心汤或者黄芪泻心汤而用甘草，甘草还有一个很重要的特性，甘则缓，人体胃肠大泻的时候，来点党参，来点黄芪，再加一顿有营养的，喝点粥，想得很好，吃完之后下利日数十行，直接就下去，中焦没有一则片刻的停留，这时候需要一味药让药性尽可能多停留于在中焦，一则补之，一则缓之，双管齐下，因此称之为甘草泻心汤。
它真正区别于生姜泻心汤的食臭，要点在于“下利日数十行，谷不化”，这是它的核心。首先下利的次数很多，第二谷不化说明水谷在中焦都没有停留，因此需要补益。
个人简介，孙键，目前就读于浙江中医药大学，励志成为患者口中和心中的一位好大夫
撰稿丨孙键
编辑丨邓业斌
校对丨俞焯然、曾春
