老年女性，75岁，因“反复胸闷、呼吸困难2年，加重2小时”于2024年09月25日凌晨由急诊救护车送入院。
现病史：患者2年前出现胸闷、呼吸困难，加重时呼吸急促，张口抬肩，不能平卧，面色口唇紫绀，每次都是由120直接送入ICU。此次凌晨再次发作，家属发现后立即拨打120直接送入ICU，当时测生命征：T：36.5℃，P：140次/分，R：35次/分，BP：149/84mm/Hg，SPO2：75%，指脉氧最低的，胸闷、呼吸困难，张口抬肩，不能平卧，面色口唇紫绀，四肢冰冷，咳嗽咳痰，咳大量的泡沫痰，神疲乏力，二便未解。病人一个人住，家属不了解近期情况。
查体：心率150次时候只有56%，面色口唇紫绀，全身花斑，立即气管插管上呼吸机。
入院症见：神清，精神差，心音弱，心律齐，未闻及杂音。两肺闻及大量湿性啰音。
舌脉象：舌质暗，水滑舌，苔薄白，舌下脉络曲张，脉沉细微弱。
西医诊断：
1.慢性心力衰竭急性加重期
2.急性呼吸衰竭
3.急性肺水肿
4.肺部感染
一诊：2024月9月25日
刻诊：镇静镇痛状态，咳大量的泡沫痰，四肢冰冷，心率快。呼吸机参数高（模式：P-SIMV，氧浓度75%，吸气压力15cmH2O，呼吸频率18次/分，吸气时间1.3s，呼末正压7cmH2O）。
六经辨证：少阴太阴合病夹水饮血瘀。
方选：小破格救心汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
拟方：白附片30g（先煎1小时），生牡蛎30g（先煎半小时），生磁石30g（先煎半小时），红参片15g（另煎），炙甘草15g，山萸肉30g，干姜15g，桂枝15g，泽兰15g，葶苈子12g，大枣15g，白术9g，茯苓15g，大黄6g（后下）。由于医院缺生龙骨，就只用了生牡蛎。
3付，浓煎，每日4次，每次100ml
二诊：2024月9月28日
镇静镇痛状态，咳少量白色粘痰，四肢稍温，面色口唇紫绀改善，无胃残余，大便通畅，脉沉细无力，血压偏低，用血管活性药维持在100-110/60-70mmHg。呼吸机参数下调（模式：V-SIMV，氧浓度40%，呼吸频率15次/分，吸气时间1.2s，呼末正压5cmH2O）
方选：小破格救心汤合补中益气汤合排脓散加减。
拟方：白附片30g（先煎1小时），人参片15g（另煎），生牡蛎30g（先煎半小时），生磁石30g（先煎半小时），炙甘草15g，山萸肉30g，干姜15g，黄芪30g，当归6g，陈皮6g，柴胡6g，升麻6g，白术15g，桔梗9g，枳实15g，白芍10g，麦芽30g，仙鹤草45g，大枣9g，桂枝15g，炒莱菔子15g
3付，浓煎，每日4次，每次100ml
2024年9月30日停呼吸机后各项指标均稳定就拔了气管插管。血管活性药也是逐渐减量。
三诊：2024月10月01日
病人神志清楚，精神状态尚可，偶有咳嗽咳痰，痰少色白质粘能咳出，四肢温，面色口唇稍红润，饮食稍差，大便通畅，脉沉细较前有力，心率平稳，心衰基本已经纠正，床上正常活动无明显胸闷气喘，血压稳定，已停用血管活性药。吞咽的时候觉得咽喉有点疼痛，考虑气管插管导致。
方选：小破格救心汤合参苓白术散加减。
拟方：白附片20g（先煎1小时），人参片15g（另煎），炙甘草10g，山萸肉30g，干姜15g，莲子肉30g，薏苡仁20g，砂仁6g（后下），茯苓15g，白扁豆15g，山药20g，桔梗6g，麦芽30g，仙鹤草45g，大枣9g，桂枝15g，炒莱菔子15g，黄芪45g，白术15g
3付，浓煎，每日4次，每次100ml
2024年10月2日转出到普通病房。
2024年10月6日患者偶有咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无头晕头痛，无胸痛心悸，无腹痛腹胀，二便通畅。这个病人出院的时候也跟家属联系，嘱家属出院后定期到门诊找伟毅师姐继续拿中药调理。
按语：一诊主要解决患者肺水肿的问题，所以用了葶苈大枣泻肺汤。肺与大肠相表里，肺气的肃降需要大肠传导功能的顺畅，若大肠不通，不仅影响肺的肃降，也会影响其它脏腑的功能。
不管什么疾病的病人，都要保持大便通畅，所以一诊的时候加了大黄来保持腑气通畅。后面二诊三诊也加了炒莱菔子消食降气消痰。
二诊患者体虚，中气不足，且肺水肿的问题基本已解决，就改用补中益气汤。
三诊主要健脾胃，脾为生痰之源，为后天之本，只有把脾胃养好了才能解决病人的根源问题，所以用了参苓白术散健脾胃。
葶苈大枣泻肺汤主要功用是泻肺行水，下气平喘。
葶苈子泻肺平喘，行水消肿。这里大枣作用就跟十枣汤中的一样，缓和葶苈子的药性，防止泻的太过。肺为玲珑剔透之体，肺窍塞实，非泻不通，泻肺即为利肺之义。
肺实当泻，浊实不去，肺气不宣，不得布息，喘不得卧。泻肺之实，非泻利攻下之义，无须担心泻肺亡津。肺与大肠在功能上的联系，主要体现于肺气肃降可以助大肠之传导。
在中医理论中，肺与大肠相表里，相互影响，共同维持着人体的正常生理功能。肺气的肃降有助于大肠发挥传导功能，大肠传导功能则有助于肺的肃降。若大肠不通，也会造成肺气不通而影响肺的肃降。
肺主气包括主呼吸之气和主一身之气两个方面。
(1)主呼吸之气指肺有吸清呼浊，进行气体交换的机能。肺是气体交换的场所，通过肺气的宣发与肃降运动，吸入清气，排出浊气，吐故纳新，实现机体与外界环境之间的气体交换，以维持人体的生命活动。如《素问·阴阳应象大论》说:“天气通于肺”。
肺主呼吸的机能由肺气的宣发与肃降运动来维系。肺气宣发，浊气得以呼出；肺气肃降，清气得以吸入。肺气的宣发与肃降运动协调有序，则呼吸调匀通畅。若邪气犯肺，导致宣发肃降失调，则出现胸闷、咳嗽、喘促、呼吸不利等症状。
(2)肺主一身之气的运行，体现于对全身气机的调节作用。肺有节律的呼吸，对全身之气的升降出入起着重要的调节作用。肺的呼吸调匀通畅，节律均匀，和缓有度，则全身之气升降出入通畅协调。
(3)肺主一身之气和呼吸之气，实际上都基于肺的呼吸机能。呼吸调匀是气的生成和气机调畅的根本条件。如果肺的呼吸机能失常，不仅影响宗气的生成，也会影响一身之气的生成，并且影响一身之气机导致各脏腑之气的升降运动失调。若肺丧失了呼吸机能，清气不能吸入，浊气不能排出，新陈代谢停止，生命活动也就宣告终结。
撰稿 I 方理好
编辑 I 俞焯然
校对 I 邓业斌、曾春
