医案分享
患者女性，61岁，2024年9月16日来诊。
主诉：左膝疼痛40余年，右膝疼痛10余天
现病史：患者40年前不慎扭伤左侧膝关节后出现疼痛，未行系统治疗，后左侧膝关节疼痛反复发作，伴膝关节活动受限，久行、负重后加重，休息后缓解，遂多次到当地卫生院、康复理疗店治疗，予中医外治（具体不详）后症状无明显好转。
10天前患者无明显诱因出现右膝关节疼痛不适，伴关节活动受限，活动有弹响声，局部皮肤无充血红肿，不伴双下肢麻木，行走无踏棉感，久行后加重，休息后缓解。患者自觉疼痛影响生活，遂至我院就诊。
既往史：高血压病史16余年，间断服用降压药（具体不详），糖尿病病史12余年，使用甘精胰岛素控制血糖。
刻下症见：双侧膝关节疼痛，伴关节活动受限，以左侧为主，难以下蹲，耳鸣，头晕，心烦，出汗多，怕风怕冷，四肢不温，神清，精神可，饮食可，失眠难入睡，易惊醒，多梦，大便溏薄、小便正常，舌淡润，苔白，脉沉细。
六经辨证：关节疼痛首先考虑为表证，怕风怕冷，脉沉细考虑为少阴病，耳鸣、头痛、心烦考虑为少阳证。
选方：三四汤、养筋汤加减
白芍30g，熟地黄30g，麦冬30g，炒酸枣仁9g，巴戟天9g，炮附片10g（先煎），干姜10g ，炙甘草30g，龙骨30g，煅牡蛎30g ，煅磁石30g，北柴胡18g，枳实15g，茯苓30g ，白术30g，石菖蒲15g
用法：3剂，每日一剂 水煎服 一日三次 一次150ml 饭后温服
并于当日行膝关节温针治疗（血海、梁丘、内外膝眼、阳陵泉透阴陵泉、足三里、三阴交）。
2024.09.19（二诊）：患者诉膝关节疼痛较前缓解，耳鸣、头晕、心烦等症状减轻，怕风怕冷、出汗稍好转，睡眠无明显改善，饮食可，大便溏薄、小便正常，舌淡润，苔白，脉沉细。
效不更方，继续上方治疗：
白芍30g，熟地黄30g，麦冬30g，炒酸枣仁9g，巴戟天9g，炮附片10g（先煎），干姜10g ，炙甘草30g，龙骨30g，煅牡蛎30g ，煅磁石30g，北柴胡18g，枳实15g，茯苓30g ，白术30g，石菖蒲15g
用法：3剂，每日一剂 水煎服 一日三次 一次150ml 饭后温服。
继续温针治疗，选穴同前。
2024.09.21（三诊）：膝关节疼痛较前明显减轻，关节受限减轻，慢慢的能够蹲下，耳鸣、头晕、心烦等症状好转，怕风怕冷、出汗好转，睡眠稍改善，饮食可，大便正常、小便正常，舌淡润，苔白，脉沉细。
白芍30g，熟地黄30g麦，冬30g，炒酸枣仁9g，巴戟天9g，炮附片15g（先煎），干姜15g ，炙甘草30g，龙骨45g，煅牡蛎45g ，煅磁石30g，北柴胡18g，枳实15g，茯苓30g，白术30g，石菖蒲15g
用法：3剂，每日一剂 水煎服 一日三次 一次150ml 饭后温服。
继续温针治疗，选穴同前。
2024.09.25（四诊）：膝关节已无明显疼痛，基本能够正常的下蹲、站立，自觉膝关节仍比较凉，睡眠能够睡6个小时左右，梦也没有那么多了，饮食可，二便正常，舌淡润，苔白，脉沉细。
白芍30g，熟地黄30g，麦冬30g，炒酸枣仁9g，巴戟天9g，炮附片15g（先煎），干姜15g，炙甘草30g，龙骨45g，煅牡蛎45g， 煅磁石30g，北柴胡18g，枳实15g，茯苓30g，白术30g，川牛膝12g，桂枝12g
用法：3剂，每日一剂 水煎服 一日三次 一次150ml 饭后温服。
继续温针治疗，选穴同前。
2024.09.28（五诊）：膝关节凉较前改善，睡眠可，饮食可，二便正常，舌淡润，苔白，脉沉细。
继续守上方5剂，每2日一剂 一日三次 一次150ml 饭后温服
分析思路
养筋汤出自清代医家陈士铎的《辨证录》，专门治疗 “肝肾不足，筋缩不伸，卧床呻吟，不能举步”。
这个方子的疗效怎么样呢？在《辨证录》中有记载：“一剂筋少舒，四剂筋大舒，十剂疼痛、酸麻之症尽除”。
组成：白芍30 g，熟地30 g，麦冬30 g，炒枣仁9 g，巴戟天9g。
方义：方子重用白芍来柔肝养血，配合少量的酸枣仁补肝血，
二者都是酸性药，酸能入肝，可以补养肝血，同时酸能够收敛肝血，防止耗散。
重用麦冬滋阴，其味甘，甘可以缓急止痛，所以痛症都可以用甘味的药来缓和。
麦冬还可以补心血，心主血脉，心脏强大了，周身的血脉会更加通畅，通则不痛，就可以解决膝盖痛的问题。
这里还重用了熟地黄来滋补肾阴，加上少量的巴戟天补肾阳，阴中求阳，
张景岳先生说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。
补肾阴是加油，补肾阳则是点火。阴中求阳，阳中求阴，阴阳同补，生化无穷。
如果膝关节久病久痛，则肯定有瘀，有寒湿，可以在原方的基础上加用桂枝、川牛膝、和三七粉。
加入桂枝一方面可以温经通络，打通膝盖这个地方的经络，一方面把膝盖这个地方的寒湿散掉。同时这个桂枝可以反佐前面大量的滋阴药带来的滋腻。
川牛膝，归肝、肾经。主治：祛风，利湿，通经，活血祛瘀。治风湿腰膝疼痛，脚痿筋挛，血淋，尿血，妇女经闭，癥瘕，胞衣不下，跌扑损伤。
中医有一句话说“无牛膝不过膝”，足以说明牛膝对膝盖以下的病症有着足够的疗效。
加入川牛膝，一方面可以引药下行，把气血引到膝盖，同时川牛膝本身也有祛风除湿、活血舒筋的作用。
三七，归肝、胃经。功效：散瘀止血，消肿定痛。
三七的厉害之处就是可以把骨头里，筋骨间的瘀血化掉，消肿止痛。瘀血化掉，新血生出来，身体就可以自己修复一切损伤，修复筋膜，修复膝盖，疼痛也就随之减轻。很多人半月板都有磨损，这个磨损就是损伤，就是瘀血，三七就可以化瘀，然后修复这个半月板。
作者简介
曾春，来自四川凉山，基层中的一名普通中医师，热爱中医。
崇尚仲景医学，善用六经辩证，注重理论联系临床，擅长运用经方、针灸、推拿等传统方法，治疗各种痛症以及常见病、多发病。争取做一代经方传人！
撰稿丨曾 春
编辑丨黄雪妹
校对丨刘 敏
