病案
方某，女，58岁
首诊：2024.08.27
主诉：头晕1周。
现病史：患者诉1周来无诱因出现头晕，呈晕沉感，以晨起为甚，视物旋转，伴肩颈酸胀不适，口干，偶尔口苦，无耳鸣，解烂便，纳寐差，故来诊。有糖尿病病史，目前使用胰岛素治疗。
查体：舌质淡红，苔白稍腻，脉沉弱。
辅助检查：糖化血红蛋白 10.74%
辨证：太阳太阴合病，水饮上逆
方药：姜半夏15g，白术20g，天麻10g，茯苓30g，桂枝15g，炙甘草6g，白芍15g，生姜15g，葛根45g，泽泻15g，陈皮6g，3付，每天一剂，分3次服用，水煎服。
2024.08.30二诊：经服用3剂药后来复诊，患者诉头晕沉、肩颈酸胀不适减轻，已无视物旋转，口干改善，舌质淡红，苔稍腻，脉沉弱，病情好转，继续按首诊原方案治疗。
2024.09.03三诊：患者诉头晕、肩颈酸胀不适消失，但仍解烂便，口干，纳寐可，舌质淡白，舌两边有齿痕，脉沉弱。
方药：白附片15g（先煎），干姜 6g，炙甘草6g，党参12g，白术15g，茯苓20g，桂枝15g，白芍15g，熟地黄15g，山茱萸12g，山药 20g，6付，每天一剂，分3次服用，水煎服。
按语
一诊：①患者肩颈酸胀不适，脉沉弱缓，考虑太阳表证，而桂枝加葛根汤方证的辨证要点为桂枝汤证又见项背强几几者，故以桂枝加葛根汤治之。
②根据出现头晕，呈晕沉感，以晨起为甚，视物旋转，纳寐差，舌质淡红，苔白稍腻等临床证候，考虑太阴夹水饮上逆，故运用半夏天麻白术汤与泽泻饮治疗。
二诊：经治疗后，患者头晕、肩颈酸胀不适症状改善，治疗有效，继续按一诊治疗方案。
关于半夏白术天麻汤及泽泻饮合方的运用，林师及大师兄也多次分享医案讲解很多了，临床上，六经辨证准确与否，直接影响疗效。
三诊：患者仍解烂便，口干，舌质淡白，舌两边有齿痕，纳寐可，脉沉弱，考虑脾胃虚寒。
加上患者有糖尿病病史，目前仍使用胰岛素治疗，故附子理中汤合桂枝汤合六味地黄汤加减治疗。
相关条文
接下来温习《半夏白术天麻汤》、《桂枝加葛根汤》
半夏白术天麻汤：出自清代程钟龄的《医学心语》。原条文描述眩（眼黑、晕着、头旋）的症状，并指出对于湿痰雍遏所致的头旋眼花，非天麻、半夏不除，半夏白术天麻汤主之。
【组成】半夏4.5克，白术、天麻、陈皮、茯苓各3克，甘草(炙)1.5克，生姜2片，大枣3个
具有化痰熄风，健脾祛湿之功效。临床常用于治疗耳源性眩晕、高血压病、神经性眩晕、癫痫、面神经瘫痪等属风痰上扰者。
方解：半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻平肝熄风，止眩晕，两者合用，用于风痰上扰所致的眩晕、头痛等治疗。白术和茯苓健脾祛湿，白术补气健脾，燥湿利水；茯苓利水渗湿，健脾宁心。
桂枝加葛根汤：出自于《伤寒论》。可以解肌发表，生津舒筋，升津和营，主治风寒客于太阳经输，营卫不和证，桂枝汤证兼项背强而不舒者。
【原方】葛根四两，桂枝二两，芍药二两，甘草二两(炙)，生姜三两（切），大枣十二枚（擘）
组成药物解析：
桂枝具有发汗解肌、温通经脉、助阳化气、平冲降气的功效。
芍药养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳。
生姜解表散寒、温中止呕、温肺止咳、解毒。
炙甘草补脾和胃、益气复脉、镇咳平喘、解毒。
作者简介
蒙丽燕 ，副主任医师。崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。擅长运用中医、针与药结合方法治疗常见病、多发病，使用经方治疗失眠、头痛、眩晕症，焦虑症、抑郁症等神志性疾病；各种疼痛慢性病；以及鼻炎、咳嗽、湿疹、脾胃肝胆等内科疾病。
撰稿丨蒙丽燕
编辑丨马煜文
校对丨曾静怡、黄怀真
