以下医案分享来自林氏医门刘思妤师姐
缘起：一位网友小产后胎盘残留，不想清宫，又害怕后续会引发炎症等系列妇科疾病，遂公众号私信我帮忙中药促排。
就诊时间：2024.11.4网诊，37岁主述有点长，概括一下：小产后胎盘残留。
伴随症状：
出血十几天，脸色蜡黄苍白，全身乏力，睡眠也不好，1-3点易醒。
一直体寒怕冷，小腹凉，后腰凉、困，夏天不爱吹空调。
晨起口苦，不喜欢喝水，渴了喜欢喝50度以上热水。
大便2.3天一次，时干时溏，爱着急脾气不好，月经量超少，用护垫就够，有时色淡有时色黑。舌诊如下：
处方：温经汤+桂枝茯苓丸加味 五剂
二诊：服药5剂后残留胎盘组织小了一半。让家人按压腹部，肚脐正下方和肚脐右下方按压痛。
原方+附子薏米败酱汤 五剂
反馈：服药第六剂已排出残留胎盘组织。
1，出血十几天，脸色蜡黄苍白，全身乏力---气随血脱，血不能速生，气急当所固，当归补血汤。
2，睡眠也不好，1-3点易醒，晨起口苦，爱着急脾气不好，舌尖红---半表热。
3，一直体寒怕冷，小腹凉，后腰凉、困，夏天不爱吹空调。不喜欢喝水，渴了喜欢喝50度以上热水。大便2.3天一次，时干时溏---寒证。
4，月经量超少，用护垫就够，有时色淡有时色黑---血虚血瘀
5，结合2.3.4，寒热虚瘀的厥阴温经汤证。用鸡血藤替代方中阿胶，早年跟诊师父抄方时都是这样用。
鸡血藤 《本草纲目拾遗》曰“大补气血，与老人妇女更为得益”。《现代实用中药》“为强壮性之补血药，适用于贫血性之神经麻痹证，如肢体及腰膝疼痛，麻木不仁等。
6，舌苔白厚，大便时溏，腰困，加茯苓利水湿。加桃仁破瘀，合温经汤中桂枝、丹皮、芍药有桂枝茯苓丸之意。
7，附：傅青主对“正产胞衣不下”的论述
【原文】
产妇有儿已下地，而胞衣留滞于腹中，二三日不下，心烦意躁，时欲昏晕，人以为胞衣之蒂未断也，谁知是血少干枯，粘连于腹中乎？
世人见胞衣不下，未免心怀疑惧，恐其冲之于心，而有死亡之兆。
然而胞衣究何能上冲于心也。但胞衣不下，瘀血未免难行，恐有血晕之虞耳。
治法仍宜大补其气血，使生血以送胞衣，则胞衣自然润滑，润滑则易下，生气以助生血，则血生自然速，尤易催堕也。
方用送胞汤。
当归（二两，酒洗），川芎（五钱），益母草（一两），乳香（一两，不去油），没药（一两，不去油），芥穗（三钱，炒黑），麝香（五厘，研，另冲。水煎服，立下。
此方以芎、归补其气血，以荆芥引血归经，用益母、乳香等药，逐瘀而下胞衣，新血既生，则旧血难存，气旺上升，而瘀浊自降，尚有留滞之苦哉？
夫胞衣是包儿之一物，非依于子，即依于母，子生而不随子俱下，以子之不可依也，故停滞于腹，若有回顺其母之心，母胞虽已生子，而其蒂间之气，原未遵绝，所以留连欲脱而未脱，往往有存腹六七日不下，而竟不腐烂者，正以其尚有生气也。
可见胞衣留腹，不能杀人，补之而自降耳。
或谓胞衣既有生气，补气补血，则胞衣亦宜坚牢，何以补之而反降也？
不知子未下，补则益于子；子已下，补则益于母。益子而胞衣之气连，益母而胞衣之气脱。
此胞胎之气关，通则两合，闭则两开矣。故大补气血而胞衣反降也。
8，黄芪重用：
张锡纯认为，黄芪之升补，尤善治流产崩带。但重用黄芪可下死胎，这是我的经验。
死胎之于母体，已转变为致病之物——“邪”，病属实证。
自宋代以来，妇科方书，下死胎习用平胃散加朴硝。
平胃散是健运胃肠湿滞的主方，苍术猛悍为健运主药，厚朴陈皮加强行气燥湿之力，加朴硝以润下。
前人认为，“胃气行则死胎自行，更投朴硝则无不下矣”。
明代以后，《景岳全书》提昌用脱花煎催生与下死胎，此方以行血为主，兼用车前、牛膝以利下。平胃散着眼于气滞，脱花煎着眼于血瘀。
我曾治一气阴两虚之胎死腹中之患者，初用平胃散加芒硝，并配合针灸，后用脱花煎，皆因药证不符而未效，再经仔细辨证，借用王清任治产难之加味开骨散，重用黄芪120克，外加针灸，1剂而死胎产下。
开骨散是以宋代龟甲汤加川芎而成，明代又名加味芎归汤，此方重用当归、川芎以行血，龟板潜降，血余炭引经而止血，本方不用攻下药和破血药，故明代以后多用以治难产。
清代王清任认为，本方治产难有效有不效，缘于只着重于养血活血忽视补气行气，故主张在开骨散的基础上，重用黄芪以补气行气，使本方更臻完善。
此例何以用加味开骨散取效？
缘患者妊娠八月，胎动消失七天，诊其舌淡嫩，剥苔，脉大而数，重按无力，更兼问诊知其妊娠反应较甚，呕吐剧烈，食纳艰难，致使伤津耗气，病虽实而母体虚，本不任攻下，故用平胃散加味和脱花煎无效。
傅青主指出：“既知儿死腹中，不能用药以降之，危道也；若用霸道以泻之，亦危道也。
盖生产至六七日，其母之气必甚困乏，乌能胜霸道之治，如用霸道以强逐其死子，恐死子下而母亦立亡矣。
必须仍补其母，使母之气血旺，而死子自下也”。
实践证明，傅氏这一论点是正确的，为下死胎另辟路径。
傅氏主张用疗儿散治之，我用加味开骨散取效，可算异曲同工。当时龟板缺货未用。
此例说明重用黄芪可下死胎。这是寓攻于补之法。
故重用黄芪既然能下死胎，也必能下残留胎盘！
9:胎死腹中治疗原则以下胎益母为主，兼补气血。
《景岳全书.妇人规》：凡子死腹中者，多以触伤，或犯禁忌，或以胎气薄弱不成而殒，或以胞破血干持久困败，但察产母腹胀舌黑者，其子已死。
若非产期而觉腹中阴冷重坠，或为呕恶，或秽气上冲而舌见青黑者，皆子死之证，宜速用下死胎方下之。
《女科经纶》指出：妊娠堕胎先补脾胃，“于产后须多服养气血之剂，以固胎元而补其虚”。
根据治疗原则以脱花煎为主方，随证加减用药。
脱花煎出自《景岳全书》，方中当归、川芎、红花活血化瘀，催生下胎；肉桂温通血脉，增强行血之功；牛膝活血行血，引血下行；车前子滑利泄降。全方配伍具有活血化瘀、趋于下胎之效。
10，二诊腹诊脐右下方压痛合附子薏米败酱汤，参阅复诊瘀血图:
作者简介：
刘思妤，师承中医师，长居东莞。
撰稿丨刘思妤
编辑丨温睿敏
校对丨刘德祝
