案例
患者刘某，女，25岁，未婚，中学老师
2024.10.5 首诊
主诉：嘴角反复裂开，嘴唇干燥脱皮2年余，加重3天。
现病史：患者于2年前出现嘴角反复裂开，嘴唇干燥脱皮，严重时不能张嘴、因疼痛严重影响进食，近2年来上述症状反复发作，深以为苦。平日月经量少，颜色稍暗、有血块，常有痛经，稍口苦，嘴唇干燥欲饮。3天前因进食酸辣后上述症状加重，遂来诊。
刻诊：双侧嘴角疼痛，裂开，张嘴疼痛明显，嘴唇干，脱皮，纳食一般，心烦，睡眠较差，难以入睡，夜间睡眠浅、易醒，月经量少，颜色稍暗，常有痛经，怕冷，冬季手脚冰冷，精力减退，易疲劳，小便多，舌尖红，舌质红苔薄，脉沉细无力。
处方：吴茱萸6g（开水洗7次），当归20g，白芍15g，牡丹皮15g，川芎6g，桂枝12g，法半夏6g，麦冬42g，山药15g，炙甘草10g，生地黄15g，太子参15g，肉桂5g（后下），鸡内金20g，白术20g，3贴，一日一剂，水煎煮，早晚2次
按：患者表现为双侧嘴角裂开、疼痛，心烦、口干欲饮、舌尖红为上焦有热，为实证。
怕冷、冬天手脚冰冷，常有痛经，脉沉无力，为内有虚寒，为虚证。
月经颜色暗，有血块，量少，考虑有瘀血。
上热下寒、虚实夹杂六经辨为厥阴病夹瘀血，方选温经汤，阿胶用四物汤代替。
“脾开窍与口、脾主肌肉”，脾为后天之本，患者反复嘴角裂开、嘴唇脱皮，考虑脾虚，用资生汤补脾健胃，寓含“以土伏火”之意。
肉桂引火归元。现在的医生总以为桂枝是发表药，肉桂是温补药。
其实，在《伤寒论》中并没有区分桂枝与肉桂,《外台秘要》也不分桂枝与肉桂。
著名经方大家娄绍昆老师：“桂枝也，肉桂也，桂心也，本出一树，其效同”。
2024.10.8二诊
刻诊：患者嘴角裂开疼痛较前缓解，嘴唇干燥，稍口苦，纳食较差、不欲饮食，心烦减轻，睡眠改善、夜间易醒，小便多，大便稍干，乏力、易疲劳，舌质尖红减轻，苔薄白，脉沉细无力。
处方：吴茱萸6g（开水洗7次），当归20g，白芍15g，牡丹皮15g，川芎6g，桂枝15g，法半夏6g，麦冬42g，山药15g，炙甘草10g，肉桂5g（后下），鸡内金20g，白术20g，仙鹤草30g，麦芽15g，3贴，一日一剂，水煎煮，早晚2次
按：仙鹤草又名脱力草，性味苦涩而平，除用于收敛止血外，它还能强壮扶正补虚，师父经验：若虚是补不上来的，且患者容易上火，就可以用仙鹤草。加麦芽健脾消食。
2024.10.12三诊
刻诊：嘴角裂开疼痛明显改善，嘴唇干燥，少许脱皮，稍口苦，口干欲饮，纳食一般，心烦，夜间易醒，小便多，大便稀溏，次数多，有腹胀感，怕冷，乏力、易疲劳，舌质淡嫩、舌尖稍红，苔薄白，脉沉细无力。
处方：吴茱萸6g（开水洗7次），当归30g，川芎10g，桂枝15g，白芍15g，牡丹皮10g，法半夏15g，麦冬12g，炙甘草10g，鸡血藤20g，山药20g，白术20g，鸡内金20g，仙鹤草30g，巴戟天15g，党参20g，3贴， 一日一剂，水煎煮，早晚2次
按：三诊加鸡血藤养血活血通络，去肉桂，改巴戟天15克。
湖南中医药大学彭坚教授经验---临床发现用肉桂引火归原反而会致火升，其实从傅青主开始，很多医家就已经认识到巴戟天可温肾阳，暖冲任，引火归元，且无动火伤阴之弊。
从《疡医大全》所载以上两首引火汤来看，用巴戟天替代肉桂是完全可行的，故凡须用肉桂之处，可以代之以巴戟天，平时可以用巴戟天、仙灵脾代替附子、肉桂。
2024.10.20四诊
刻诊：服用上方后嘴角裂开、疼痛已愈，晨起口干、喜饮，纳食一般，无心烦，睡眠明显改善，疲劳改善，小便正常，大便稀，次数较多，进食后欲上厕所，舌质红淡嫩，苔薄白，脉沉细无力。
处方：吴茱萸6g，当归30g，川芎10g，桂枝15g，白芍15g，牡丹皮10g，法半夏15g，麦冬12g，炙甘草10g，山药20g，白术20g，鸡内金20g，仙鹤草50g，党参20g，茯苓30g，白扁豆15g，砂仁6克，薏苡仁15g，3贴，一日一剂，水煎煮，早晚2次
按：四诊温经汤合参苓白术散，参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，在四君子汤的基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成.
有益气健脾、渗湿止泻之功效，常用于脾虚所致饮食不化、四肢乏力、形体消瘦、面色萎黄、舌淡苔白腻，脉虚缓者。
临床中往往用四君子汤、参苓白术散益气健脾以补后天之虚以收尾。
温经汤学习
温经汤出自《金匮要略》妇人杂病第9条：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”
药物组成：吴茱萸三两，当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮(去心)、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦门冬(去心)一升。
用法：上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
条文释义：年龄五十岁余，为更年期妇人。应该没有例假了，那么现在这个妇人下血数十日不止，至傍晚则出现发热，这里的发热并不一定表现为体温的上升，是自觉症状，多主诉为一种突然出现的发热，伴随或汗出、或头面轰热感，下腹部拘急，腹部胀满，手掌发热而感觉不舒服，口唇干燥，这是什么原因呢？
针对这个问题，老师回答道：这是因为曾经流产，那时的瘀血残留在下腹而未去的缘故。如何知道其原因，其证据是，从口唇干燥的状态而得知。此为温经汤主治之证。
方药评析：方中吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒，以暖胞宫；当归、川芎、芍药、阿胶、麦冬、丹皮滋阴养血，行血祛瘀；人参，甘草益气健脾，以资阴血生化之源；半夏温燥除湿，以防寒凝血瘀湿浊停滞。
诸药同用，既能补冲任之虚，暖胞宫之寒。又可祛少腹之瘀，治本为主，兼顾及标，故亦可主治由于冲任虚寒夹瘀导致的少腹寒冷，久不受孕者或月经至期不来者。
主治：冲任虚寒，瘀血阻滞证。漏下不止，小腹冷痛，月经不调，或前或后，或一月再行，或经停不至，而见入暮发热，手心烦热，唇口干燥。亦治妇人久不受孕。
临床应用：温经汤温经散寒，祛瘀养血，是妇科调经的要方，本方用之经少能通，经多能止，子宫虚寒者能孕。
该方熔温经散寒、疏肝解郁、活血通脉、滋养阴血于一炉，故临证凡冲任虚寒而兼有瘀血的病证，皆可随证加减应用。
温经汤方剂的架构兼顾了虚实、寒热、气血、阴阳、升降温阳，是临床上运用很广泛的一首方子，从六经的角度来说，属于厥阴病。内含四物汤、当归芍药散、吴茱萸汤、桂枝汤、麦门冬汤等。
临症时，应抓住“寒、瘀、虚、虚热及虚实夹杂”的病机，并针对其寒、瘀、虚、热的轻重程度，适当调整药量或加减变化，疗效更佳。
1.治崩漏（包括功能性子宫出血、子宫内膜增殖等）加焦艾叶、炒黑益母草或杜仲、川续断、炒山药等；若血崩如泉涌，可加焦炭之品（血余炭、炮姜炭等），血止后以法治之。
2.治痛经、子宫内膜异位证：温经汤主治冲任虚寒，兼有胞宫瘀阻的痛经。
若痛经伴月经量多，挟有瘀块，少腹冷痛喜温，属于子宫内膜异位症，予温经汤去人参、麦冬、阿胶、生姜、加荔枝核、海藻、紫石英、莪术、川牛膝等。
3.治闭经、不孕症：临证中用《金匮》温经汤治疗妇人半产后，瘀血停留胞宫所致之不孕症，颇多效验。
本方适宜于治疗冲任不调，宫寒不孕的不孕证，包括现代医学中的附件炎症排卵功能障碍，子宫发育不良等情况。
4.治习惯性流产、胎动不安：其服法为均从受孕开始每隔3~7天，服药2~3剂，服至怀孕3个月为止。可加杜仲炭，桑寄生、苏梗，续断等。
5.治卵巢囊肿、附件、子宫肌瘤：寒凝气滞，瘀阻胞脉的卵巢囊肿，用温经汤加莪术、山慈菇、红花等；治疗子宫肌瘤可加山甲、莪术，三棱、王不留行等。
6.治疝气睾丸冷痛及精少不育症：肾阳不足，寒滞肝脉的疝气睾丸冷痛，用温经汤减阿胶、麦冬，加小茴香、桔核、荔枝核、干姜等。
精室虚寒的精少不育症，以温经汤干姜易生姜，肉桂易桂枝，加仙灵脾、巴戟天、菟丝子，紫河车等。
7.治妇科术后病：本方治疗妇科术后病症，效果颇佳。
寒滞经脉，浊气不降的剖腹产术后腹胀噫气；阳虚寒凝，气血亏弱的子宫切除术后心悸昏厥。
血虚受寒，脾胃失和的人工流产术后腹胀作呕；血虚受寒，带脉损伤的输卵管结扎术后带下若崩；气滞血瘀，血凝胞宫的子宫肌瘤术后经闭不孕等。
8.治皮肤病：温经汤用于治疗手掌角化症，妇女湿疹及手皮肤病等多有疗效。治疗女性手掌皲裂，是日本大塚敬节先生和史数道明先生的经验。
他们用温经汤治疗不孕症、月经不调时，发现患者的手掌皮肤干燥开裂，随着月经状况的好转，手掌也变得滋润。
原来月经不调与手掌皮肤相关，大多有月经不调或闭经，有些虽然没开裂，但甲沟多毛刺，指甲脆裂者，也常常伴有月经异常。
张仲景在《金匮要略》中已经提及温经汤证有“手掌烦热”“肌肤错甲”，所以说温经汤是美容方，也是美手方。
9.治疗失眠：林佳明师父在公众号上介绍失眠神七合方，认为女性的特点在临床中表现为血虚、血寒，又有血热就可以用这个方。阿娇比较贵，可以用当归补血汤代替。
佳明师父运用温经汤的经验总结
（1）考虑阿胶比较贵，用四物汤代替阿胶，临床发现比6克阿胶效果更好，如舌质红、舌尖红用生地、赤芍；舌质不红、颜色较淡者用熟地黄。
（2）上热不明显的丹皮、麦冬的量不要那么大；舌质红舌尖红者半夏、炮姜要小剂量，可以仿照麦门冬汤的比例：麦冬42克、半夏6克或者麦冬21克、半夏3克（麦冬：半夏=7：1）
（3）痰湿重者重用半夏，加薏苡仁，有半夏术米汤之意。
（4）寒饮冲逆不明显者吴茱萸要小计量使用，一般4-6克，用开水洗7次。
（5）治疗崩漏、月经淋漓不尽可加荆芥炭、艾叶炭、炮姜炭、血余炭；如阳气虚弱、阳气不能固摄者温经汤合四逆汤，加仙鹤草、荆芥炭、艾叶炭、炮姜炭、血余炭；如中气下陷合升陷汤或补中益气汤。
（6）若患者烦躁、胸膈烦热明显可以合白虎汤（生石膏、知母、山药）或栀子豉汤，但生石膏不能用太久。
作者简介
胡加金，毕业于江西中医学院、中医学专业，中共党员，主治中医师，现任兴国县城岗镇中心卫生院副院长。
崇尚仲景医学、六经辨证，喜用经方治疗咳嗽、头晕、头痛、失眠、发热、胃痛、腰腿疼痛、月经不调等常见病及多发病。
2021年赴河北学习八卦针（脐针）、微针整脊针，在治疗颈椎病，肩周炎、腰椎间盘突出、坐骨神经痛、中风偏瘫、膝关节病变等疾病积累了丰富的经验。
撰稿丨胡加金
编辑丨曾静怡
校对丨马煜文、黄怀真
