女，57岁，2024-05-24
主诉：化疗后口腔溃烂、胃口差1周，发热1天。
既往史：2022年9月7号、2024年2月29日共2次于灵山县某医院行腹腔恶性肿瘤切除手术。1周前于医院行腹腔恶性肿瘤放疗、化疗治疗后出院。
有10多年失眠病史,平时伴有心悸。
刻诊：化疗后出现口腔溃烂、呈多发散在性，布满口腔壁和双唇，红白相间，疼痛，口腔、咽喉和颈部肿胀疼痛，放射至上胸部。
发热，手脚冷，口干，不欲饮水，心烦。胃口差，饥而不能食，每餐只能进食一口米饭，全身乏力、心悸、出汗。
无鼻塞、流涕、肌肉疼痛，无口苦、腹痛、呕吐等不适。
病后纳寐差，小便量少，大便 3-4天一行，质前硬后溏。
查体：T 37.8℃ ，轻度贫血貌，面色白，精神差，口腔壁和双唇可见散在溃烂点，白红相间，颈部肌肉触痛。
舌质淡白，苔薄白，水滑，脉沉细无力。
临床分析：
临床临证，先别阴阳，继辨六经，后辨方证。
第一步：脉诊别阴阳。临床常见脉（沉取）的三种情况
1、双手脉有力（沉取）：阳证，实证。
2、双手脉无力（沉取）：阴证，虚证。
3、（沉取）：一只手脉有力，另一只手脉无力：虚实夹杂。
结合病人脉沉细无力，排除三阳病，考虑：三阴病，太阴病？少阴病？厥阴病？
第二步：抓主证，辨六经。
发热、口腔溃疡疼痛、口干，不欲饮水，胃口差，饥而不能食，每餐只能进食一口米饭，手脚冷，全身乏力，大便 3-4天一行，质前硬后溏。
体征：轻度贫血貌，面色白，精神差。
舌质淡白，苔薄白，水滑，脉沉细无力。
六经辨证：太阴少阴合病--里虚里寒证兼水饮证、虚热证、血虚证。
依据：《伤寒论》第273条，太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬；《伤寒论》第281条，少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
第三步：辨方证
治法：温阳散寒，健脾和中，引火归元、宁心安神。
方选：桂枝人参汤+龙骨牡蛎汤加减。
一诊（2024年5月24日）：
桂枝 15g 白术 45g 炙甘草 15g 党参片 30g 干姜 10g 龙骨 20g（先煎半小时）牡蛎 20g（先煎半小时） 龟板15g（先煎半小时） 当归 12g 川芎 6g。
3付，每天一剂，煎药机煎药，一次150ML，一天3次。
2024年5月25日（服药4次）随访时热退、口腔疼痛明显好转，溃疡明显消退，一餐能进食一碗粥。
二诊（2024年5月27日）：热退，体温正常。口腔口腔溃烂和疼痛好转，胃口好，大便通畅，日一行，成型。
意外的收获：失眠10多年，服了中药后睡眠质量明显改善。
效不更方，二诊在原方基础上加减：
桂枝 15g 白术 45g 炙甘草 15g 红参片 15g另炖 干姜 10g 龙骨 30g（先煎半小时） 牡蛎 30g（先煎半小时） 龟板 20g（先 煎半小时） 当归 12g 川芎 6g 附片 10g（先煎半小时） 黄芪 45g 首乌藤 45g 合欢皮 20g 炒麦芽 15g。
5付， 每天一剂，煎药机煎药，一次150ML，一天3次。
2024年6月10号随访诸证消失，饮食、睡眠、二便 正常，精神好。
2024年6月、7月每次化疗后都来复诊用中药治疗，2024年7月底已顺利完成化疗疗程，目前情况稳定。
按语：病人化疗后损伤脾胃阳气，损伤太阴脾土，脾阳伤中焦虚寒而寒湿内生、津液布输失常，致里虚里寒，
故见口干，不欲饮水，胃口差，饥而不能食，便秘，舌质淡白，苔薄白，水滑，脉沉细无力。
损伤脾阳，运化失职，升降反作，浊阴不降，壅塞胃院，郁而化热致发热、口腔溃疡疼痛；
无太阳表证，脉沉细无力，故考虑发热为虚热，非太阳表证发热。
脾虚寒水湿，中路阻塞，水火不济，时间久就会出现脾肾阳虚，手脚冷，真阳上浮而发热。
中焦不通，水火不济，阳不入阴，则不寐；
平素有心悸，结合脉沉细，考虑心阳不足，心失所养。
脾胃为气血生化之源，脾胃运化失司，加上化疗抑制血细胞生成和破坏血细胞，致贫血貌，面色白，精神差，
舌质淡白，苔薄白，水滑，脉沉细无力。
考虑合并血虚证、水饮证。
综上所述考虑：太阴少阴合病--里虚里寒证兼水饮证、虚热证、血虚证。
治法：温阳散寒，健脾和中，引火归元、宁心安神。
方选：桂枝人参汤加龙骨、牡蛎、龟板、当归、川芎。
桂枝人参汤出自《伤寒论》，具有和解表里之功效。
组成：桂枝（别切）四两、甘草（炙）四两、白术三两、人参三两、干姜三两。
本方证是里虚寒兼表不解之表里同病，但以太阴里虚寒为主，故治宜温里解表。
本方由理中汤加桂枝组成，方中人参补脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿，甘草和中益虚，四味相合，共奏温中散寒之功；桂枝解太阳之表邪，并能助理中汤温中散寒。诸药相伍，共成温里解表之剂。
《伤寒论》桂枝人参汤，即理中汤加桂枝，除健脾补中益气外，能提高温化宣通作用，比理中汤守而不走功力更强。
后世加附子，制成附子理中丸，未考虑增入桂枝很有意义，壮阳固然需要，宣发药能、活血通脉更觉周全。
本病人有心阳不足，桂枝能温通心阳，故更能方证对应。
另外病人有虚热、水饮、血虚，方中加入了潜阳入阴和补血活血的龙骨 、牡蛎、龟板、当归、川芎。
二诊在一诊温阳散寒、健脾和中、引火归元的基础上，予附片温补坎中一阳治疗少阴病之精神差、手脚冷、脉沉细；加强气血双补：党参换为红参，加了黄芪，续当归、川芎；炒麦芽疏肝健脾，健运中焦；首乌藤、合欢皮以解郁、养血活血安神。
学习体会：桂枝人参汤对胃肠道疾病十分适宜，切莫醉倒书本，盯着“协热而利，心下痞硬”，墨守旧章。
现代运用：本方为治疗脾胃虚寒，复感风寒表证之常用方。
常用于感冒、流行性感冒等而有本方见证及胃溃疡、急慢性胃肠炎等属中阳不足者，兼表与否皆可用之。
加减化裁若里寒重者，加附子以增温中散寒之功。
使用注意：
1、应用本方时，当注意方中剂量的比例，尤其是桂枝、甘草用量。桂枝于方中有表证则解肌散邪，若无表证则尽走里以温中散寒通阳，切不可固执桂枝于方中但解表证，当从具体应用中去考量桂枝效用。
只有这样，方可对桂枝人参汤治疗脾胃虚寒证以阳虚为主者的正确认 识，方可有效地运用桂枝人参汤。
2、煎煮药物时，当后下桂枝，后下者，取其解表散邪。若治单一里证者，则不需后下；诸药同煎煮者，取其温中散寒补阳也。
本方煎煮方法不同于一般方药煎煮，当煎后去滓再煎。再煎者，取方药醇和之性，使药物功用既能有效地驱邪，又能和协脾胃之气，以使病证除而脾胃之气复。
3、本方服用方法是白天2次，夜间服用1次，夜间服药者，顺应脾胃之气，促脾胃主时之气旺而病愈也。
本方需与黄连汤证相鉴别。两方皆有自汗、腹泻、心下痞硬等症，但有寒热虚实的不同。
本方证属虚寒，故泻下物无恶臭且清稀，虽然有汗而恶风肢冷，患者精神萎靡，声低气馁；黄连汤证属寒热夹杂，故有腹痛腹胀、身热多汗、烦躁不安等。
更重要的是两方证在舌质舌苔的区别也比较明显。
凡热证舌红苔黄，寒证舌淡苔白，实证舌质坚老，虚证舌质胖嫩。故黄连汤证舌质红。
而本方证多淡红。此外，本方证舌苔多白苔满布，而黄连汤证多为后半部白厚。
温馨提示：中医治疗需要严格辨证，切勿以病套方。
个人简介：
潘有平，主任医师。
专业擅长:中西医并重治疗内科常见病,多发病、危重和疑难疾病，临床经验丰富。擅长运用中药、西药、元气针灸、埋线等治疗:高血压、心力衰竭、咳嗽、失眠、胃肠病、月经不调、荨麻疹、冠心病、心律失常等常见病、多发病和亚健康调理。
崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
撰稿丨潘有平
编辑丨江晓飞
校对丨郭小燕
