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医案
发病过程：患者诉2023年10月的时候因腹痛，自觉有东西一样，发热在村卫生室输液四天，
四天输液期间，每天下午反复发热，后转入我市区某院，查血肌酐600多，当时诊断为慢性肾脏病3期，肾性贫血，
对症输液治疗后效果不明显，患者状态越来越差，病情危重，主管医师建议转入省级医院。
患者诉到医院后出现昏迷，ICU连续透析3天，每次上机后1小时左右，反复出现发热，最高39℃，恶寒严重，
患者诉：盖三床被子仍感刺骨冷，肌酐下降到480以后，不再下降，转入普通病房半月，对症治疗后出院。
当时患者毒素沉积，皮色黑，纳差，仍间断发热，乏力明显，在我院就诊，给予对症治疗，因不耐透析，又有乏力、纳差、反复发热等症状，后请中医科会诊。
患者自诉之前因真菌感染，肾脓毒症，具体不详，手术摘除右肾，只剩一个左肾，目前肌酐400多，肾功能不全，患者是非常悲观的。
初诊（2024.06.09）：乏力明显，累瘫，休息后不解乏，怕冷明显，纳差，易口干，无明显口苦，大便稀溏，喜热饮，偶有头晕，
舌质黯，苔白腻，齿痕重，脉沉细无力。
最关键：患者小便正常。
舌像及肾功能如下图
既往慢性肾脏病，肾性贫血，反复口腔溃疡、无心脑血管病，无高血压，无糖尿病。
检验结果：肌酐482.9 umol/L（2024.05.28）尿蛋白（2+）红细胞3.42×10*9 血红蛋白91g/L
辨证：少阴太阴合病 脾肾阳虚证
治则：温肾健脾，益气固摄。
方选：四逆汤合淫羊藿、巴戟、二陈二术汤、升陷汤、焦三仙加减。
处方参考：黑顺片、干姜、炙甘草、巴戟、淫羊藿、黄芪、党参、升麻、陈皮、茯苓、炒白术、炒苍术、炒山楂、建曲、藿香、草果
二诊（2024.06.24）服用中药半月后，患者来复诊，自诉在家对镜子看舌苔确实好了不少，乏力明显改善，
半月来没有出现过发热，恶心，呕吐等症，这也是给患者留一个初步印象，药很平和，能坚持。
舌像及复查肾功能：343.9umol/L （2024.06.24）
舌苔前后对比，厚腻较前明显改善，舌苔白厚腻，齿痕重，中焦脾胃不畅，脾土太湿，运化无力，脾阳充足，蒸腾津液于舌面，脾阳不足，运化无力，痰浊阻滞，舌苔厚腻。
舌苔反映病邪的深浅，舌质反映气血的盛衰。
舌苔厚腻自然疾病较深，寒湿较重，舌苔由厚转薄，反映病退，是转归的信号。
我们知道寒湿是万病之源，中焦胃气不降，舌苔厚腻，胃气不降是脾土太湿，运化无力，脾土湿根本上是由于肾水太寒，肾水寒会导致土地板结硬，就像冬天的土地，冰冻而无法生长植物。
这也是为什么要重视肾阳，用四逆汤合淫羊藿、巴戟，温补肾阳，附子是一团火，
附子的作用是回阳救逆，补火助阳，没有什么药物比火要热，
而附子补的是肾水，补先天的一阳，坎中之阳，而淫羊藿、巴戟天主要是温肾填精，理论上都没有附子热，无附子这些药都不会太热。
先通后补，先畅通中焦，后补脾阳肾阳，中焦不通畅，有用了这么多温阳药，会不会导致上火的症状，
比如咽喉中通，口腔溃疡，咽干口干眼干等，事实上没有，这需要明白配伍的重要性。
后白术、苍术、甘草、草果、炒山楂等补土药的作用是畅中，另一个作用是厚土伏火，防止上火症状出现。
三诊、四诊（2024.07.12、2024.07.27）症状继续在好转，一月来未在出现发热，纳差，乏力等症状，无明显不适，对症治疗。
守上方，微调。
复查肾功能：257.1umol/L（2024.07.27）
五诊、六诊（2024.08.11、2024.08.26）症状继续在好转，怕冷症状基本消失，
舌苔略厚，齿痕减轻，纳可，无不适，脉细。
复查肾功能：肌酐230umol/L（2024.08.27）血红蛋白105g/L 红细胞3.49×10*9
思路分析
为什么温阳健脾益气祛湿方法可以泄肾浊呢，查了一下资料，众说纷纭，个人更倾向于阳气固摄作用出问题了。
比如说尿蛋白、尿酮体等，不应该在尿中出现的，一定是固摄出了问题，
而肌酐、尿酸大量出现在血液中，原本经过肾小球的重吸收，排除体外的东西，
因为肾功能的破坏，没有被正常的重吸收后排除，血液中大量出现，也是阳气的固摄出现问题。
当然该观点不一定能被所有认可，仁者见仁。
国医大师朱良春的补肾健脾泄浊汤，也是用黄芪、党参、白术补益脾胃之气；附子、淫羊藿温肾助阳，直补先天；土茯苓淡渗利湿，直泄肾浊，在此基础上进行辨证加减。
最大感悟：辨证论证才是关键，辨别体质，一定寒热虚实弄清楚，痰饮水湿血瘀弄明白。
患者从6.9号开始服用中药，到最近一次（2024.08.27）复查一共吃了35付中药，
对作者来说，只能很感谢患者的坚持，和对他这样青年中医师的认可，
疗效才是王道，是疗效让患者坚持服用了35剂，而且继续坚持再服用一段时间。
作者说他没有老中医的气场，从来也不敢说先吃几周看看，很多患者期望三五天必须要看到效果，
尤其是感冒发热咳嗽，一二剂必须有效，这对青年中医要求更高，他们的资历不会给我们更多机会，
他要感谢这位患者，也是他们给了我们成长进步的机会。
这里提一句，两个多月怎么是35剂中药呢，因为患者复诊了五次，每次开7剂中药，患者却7剂服用14到15天，
一开始我是嘱咐1剂药服用1天，患者怕浪费，不舍得扔掉，1剂药喝两天，
当时我担心影响效果，复查时指标确实下降了，所以后面我也没有严格要求患者遵医嘱，长期吃药的患者，能省点就省点吧。
参考
慢性肾脏病分期：
慢性肾脏病一般分为五期，狭义的慢性肾衰竭指肾功能进入失代偿期，即四、五期的慢性肾脏病。
第一期，肾功能代偿期，肾小球滤过率能够超过正常值的一半，血肌酐、尿素氮水平没有升高，这时的血肌酐为133umol/L～177umol/L，体内代谢平衡不会出现明显的症状。
第二期，是肾功能不全期，肾小球滤过率小于正常值的50%以下，血肌酐水平会上升，血肌酐为186umol/L～442umol/L，血尿素氮水平也会上升，病人会有乏力、食欲不振、夜尿增多、轻度贫血等症状。
第三期，肾功能衰竭期，主要就是内生肌酐清除率下降到，2毫升每分以下，肌酐、尿素氮水平明显上升，血肌酐为451umol/L～707umol/L，病人会出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水电介质平衡紊乱等。
第四期、第五期，尿毒症终末期，也是慢性肾功能衰竭的终末期，这个时期患者的肌酐尿素氮水平明显的上升，血肌酐大于707umol/L，酸中毒明显，会出现各个系统的症状，甚至有可能会出现昏迷的表现。
一般情况下，血清肌酐水平在451umol/L～707umol/L之间算是肾衰竭期，但血清肌酐易受年龄、肌肉含量、饮食等因素的影响，建议结合其他检测结果、病史等进行综合性判断，单一指标不能作为疾病的诊断。
最后进入讨论环节
作者简介
陈新则，邓州市中心医院主治医师，天津中医药大学硕士研究生。
主编专著一部40余万字，发表学术论文7篇。
擅长纯中医方法治疗内科常见病、多发病，使用经方治疗失眠、焦虑、脾胃肝胆疾病，虚劳咳嗽，小儿感冒咳嗽等，取得了较好的临床疗效。
南阳市康复医学会委员，临床中结合康复评定、中医传统与现代康复技术，在颈肩腰腿痛诊断与治疗，中风、脑外伤引起的偏瘫、四肢瘫，认知障碍、骨关节病术后的功能障碍的评定与治疗等方面，积累了丰富的经验。
撰稿丨陈新则
编辑丨黄雪妹
校对丨郭小燕
