嗨，宝宝们好呀。随着人们对面部特征审美追求的日益增加，临床上用于咬肌肥大的 A 型肉毒杆菌毒素 （BoNT-A） 注射剂呈上升趋势。然而，由于咬肌结构的变化和临床医生注射技术的差异，盲注可能缺乏精确度。
今天和大家分享一例，由国内大佬们发表的非常硬核的超声研究，旨在使用超声检查详细说明中国年轻队列咬肌内的深下肌腱 （DIT），完善其分类，分析肌腹厚度和各组变化，并提出定制的超声引导下 BoNT-A 注射方案。我们来一起了解一下吧。
研究介绍
研究队列包括 103 名受试者，其中 27 名男性 （年龄范围 21-27 岁;平均年龄 22.52 ± 1.74 岁） 和 76 名女性 （年龄范围 19-35 岁;平均年龄 23.93 ± 2.67 岁）。总共检查了 206 块咬肌。根据既定的分组标准。有 30 例被归类为正常咬肌组 （男性咬紧时平均厚度为 12.98 ± 0.58 mm，女性平均厚度为 11.40 ± 0.56 mm），咬肌肥大组 176 例 （男性咬牙时平均厚度为 16.54 ± 1.33 mm，女性平均厚度为 14.82 ± 1.88 mm）。
在左侧和右侧获得所有受试者的 DIT 超声图像，所有超声图像中观察到的 DIT 为明亮的回声带。在横向超声图像中，DIT 穿过浅表咬肌。
根据它们在咬肌内的配置和分布，DIT 的模式分为三种不同的类型。
A 型是指肌肉纵向分为前部和后部，后部表现出复杂且不规则的 DIT 过程。
B型表示 DIT 以横向方式分割肌肉，其中 B1 型的特征是肌肉被单个横向 DIT 分成浅腹和深腹，B2 型的特点是两个横向 DIT 将肌肉分割成浅腹、中腹和深腹。
C型表示存在纵向和横向流淌的独特 DIT，横向 DIT 将肌肉分为浅腹和深腹。然而，纵向 DIT 太短，无法将咬肌分为前隔板和后隔板（图 1）。
研究显示，在男性受试者中，最普遍的 DIT 模式是 B 型（54 人中有 29 人，53.7%），B1 亚型的发生率较高（54 人中有 24 人，44.4%），其次是 A 型（54 人中有 19 人，35.2%），C 型最不常见（54 人中有 6 人，11.1%）。
在女性参与者中，DIT 模式的比例分布如下：A 型为 39.5%（152 人中有 60 人），B 型为 54.6%（152 人中有 83 人），C 型为 5.9%（152 人中有 9 人）。男性和女性最常见的 DIT 结构模式是亚型 B1，男性和女性受试者之间的类型分布没有统计学差异（表 1）。
由于 A 型咬肌的浅表部分是纵向的，而不是被 DIT 横向分开的，因此本研究中基于 DIT 的测量仅限于其他类型（图2）。表 3 显示了肥大组中这些肌肉腹部的测量厚度，包括 B 型和 C 型的放松和紧缩状态。
统计分析显示，在 B1 型咬肌肥大中，肌腹浅部和深部腹部之间的厚度没有明显的差异。相比之下，B2 型咬肌肥大的特征是厚度主要集中在深腹部和浅腹部，其中腹部中部最薄。对于 C 型咬肌肥大，肿大主要发生在浅腹部。此外，将腹部测量值与正常组进行比较后，发现肥大组在放松和紧缩状态下，B1 型深腹部和浅表腹部的厚度都有所增加。
当咬肌从放松状态转变为紧缩状态时，所有腹部的厚度都发生了变化（表 3 CR）。然而，在 B1 型和 C 型的浅层和深部腹部之间观察到的这种变化没有统计学意义差异 （P1 = 0.711，P2 = 0.091），在 B2 型的浅层、中层和深层肌肉层之间也没有统计学意义差异 （p = 0.662）。
研究讨论
作者表示，解剖学研究表明，咬肌由浅层、中层和深层三层组成，每层都有不同的收缩模式。肌肉层越深，其下插入点越高。浅层——起源于上颌骨的颧突和颧弓下缘的前三分之二，并插入下颌角的下部和支的外表面——通常是咬肌肥大的主要因素。因此，浅表咬肌是 BoNT-A 注射的主要靶点。
必须注意的是，起源于筋膜的 risorius 肌（笑肌）位于浅表咬肌的前面和上面。因此，注射部位的位置既不能太靠前也不能太浅，以防止损伤 risorius 肌的功能，这可能会对嘴角的自然收缩产生不利影响，并导致面部表情不对称。
因此，根据目前的临床共识，注射应在适当的深度进行。为了最大限度地提高BoNT-A的疗效，注射应针对神经肌肉接头区域，在那里药物可以被运动神经元的突触前膜吸收。咬肌神经的分支主要位于咬肌的中下部，咬肌突起最突出的区域对应于这些咬肌神经分支的中央分布区。所以咬肌最突出的部位是BoNT-A注射的理想部位。
在本研究中，超声图像是在 DIT 结构最清晰可见的部位获得的，该部位也在注射区域内。因此，从这些图像得出的 DIT 分类和测量值对于引导注射具有临床意义。BoNT-A 注射方法治疗咬肌肥大的目标是确保毒素在咬肌内均匀分布，然后实现一致的肌肉萎缩。
然而，最近的研究结果清楚地表明，DIT 可以进一步将咬肌的表层细分为各种肌肉腹部，作为屏障，将注射的毒素限制在特定的腹部，从而阻止其在所有腹部的均匀分布 。这表明 DIT 屏障的结构和分布对注射疗法的有效性有直接影响，并且与 PMC（咬肌膨出） 等不良反应密切相关。
由于 DIT 对 BoNT-A 注射液的显著影响，以前的研究已经调查了其形态和分布以获得更好的治疗效果。在这项研究中，作者通过增加样本量并分析在放松和紧握状态下获得的图像，根据对其模式和过程的更详细描述和分析，进一步完善了超声图像中的 DIT 分类。
通过分析横向超声图像，作者将 DIT 分为三种主要类型：
A 型类似于 Lee 研究中的分隔型，其中 DIT 完全分隔了咬肌的浅表后部，表现出复杂的过程。
B 型类似于 Lee 横肌系，主要以横线为特征，但我们进一步将其分为 B1 型 （单横肌腱） 和 B2 型 （两条横肌腱）。
C 型由纵向和横向 DIT 组成，Lee 的纵向类型属于 C 型。然而，我们收集的图像显示，纵向 DIT 通常伴随着横向分支，纵向和横向 DIT 都源自单个点或不同点。
在作者的样本中，B 型是最常见的形态，尤其是 B1 型，其次是 A 型，而 C 型相对较少。
对于 A 型，其特点是后咬肌完全分离和错综复杂的分支，建议在注射过程中多注意该区域。因此，建议在超声检查的引导下精确进行注射，以促进毒素的均匀分布，优化其在具有复杂 DIT 分支的区域的扩散。
为确保注射准确，需要进行超声检查。B 型咬肌的显著分层允许根据肌肉腹部厚度的差异进行精确注射和剂量分配。这项研究的结果表明，B2 型浅、中和深腹的最佳剂量分配比为 2：1：2。
C 型相对不常见，与 B 型相比，咬肌腹部的分层不太明显。为了最大限度地降低 C 型注射不准确的风险，建议进行多次观察和测量。必要时，可以在超声引导下进行注射，以确保 BoNT 到达所有肌肉腹部。
An Ultrasonographic Analysis of the Deep Inferior Tendon in the Masseter Muscle: Implications for Botulinum Toxin Injections
Jia Shi 1, Chenyang Li 2, Jinbo Zhou 2, Xinyu Guo 1, Guo Li 3, Meng You 2
Toxins (Basel). 2024 Sep 11;16(9):391.
PMID: 39330849 PMCID: PMC11436078
DOI: 10.3390/toxins16090391
