嗨，宝宝们好呀。太阳穴凹陷是一种常见的美学特征，其体积损失源于颞骨重塑和颞脂肪垫及肌肉的萎缩。颞窝收缩和萎缩凹度(图1)中断了从颧弓到眉毛的平滑过渡，从而导致外侧眼眶边缘更突出。采用软组织填充剂恢复体积是一种常见做法，但是由于太阳穴区域注射的风险很大，一直以来很多研究都在探讨更安全的注射技术。
今天和大家分享的这例研究，目的提出一种安全有效的太阳穴充填的循证方法。作者回顾了太阳穴的基础解剖和与太阳穴体积填充相关的最佳解剖驱动注射技术，我们来一起了解一下其中的精华部分吧。
解剖特征
太阳穴解剖很复杂，有多个组织层和关键的神经血管结构。颞窝上方和后方由颞上线界定，前方由颧骨的额突(即外侧眶缘)界定，下方由颧弓界定，颧弓是颧骨的颞突和颞骨的颧突的融合(图2A)。
颞窝的组织层从浅到深包括皮肤、皮下脂肪、颞浅筋膜(STF；或颞顶筋膜)、疏松的网状组织、深颞筋膜（DTF；或颞肌筋膜）、颞肌、骨膜和颞骨（图2B）。颞脂肪垫和颞肌的萎缩以及颞骨的骨吸收导致临床上明显的太阳穴凹陷，这种凹陷不会因患者的体位而相对改变，如图3所示：
从上斜视图(如头部向前弯曲30 °- 45 °)最容易注意到皮下组织被颞下隔(或眶颞韧带)分为两个脂肪垫——颞颊外侧脂肪(LTCF)和眶外侧脂肪，颞下隔(或眶颞韧带)源于STF和DTF的融合。
作为皮下筋膜系统的一部分，STF是一个薄的、柔韧的、高度血管化的层，与颞上线处的帽状腱膜、前面的额肌筋膜和后面的枕骨肌筋膜连接。
STF由浅层和深层组成，并且由于浅层分裂成两层，所以在颞肌的下半部分(与上半部分相比)较厚。STF通过疏松的网状组织层与下面的DTF分开，该网状组织层被颞下隔分成颞上室和颞下室。颞上室中疏松网状组织的表层被称为无名筋膜。
DTF是一个致密、固定的筋膜层，包围着下面的颞肌的外表面，与眼眶上方的统一颞肌筋膜相连，与颞肌边缘的额骨、顶骨和颞骨的骨膜相连。
在眶上缘水平，颧弓上方2至3cm处，DTF分为浅层（也称为中间筋膜）和深层/薄层，分别在面中部与腮腺咬肌筋膜和颊颞筋膜相连。DTF的浅层和深层用于包围颞浅脂肪垫，其本身与眶下眼脂肪相连。绝不是浅层的；颧骨上颞脂肪更合适。一些解剖学研究将其称为中颞脂肪。相反，深颞脂肪垫位于DTF深层和颞肌之间，从颧弓的上侧向尾部和后部延伸。与面中部的颊脂相邻，可能更合适地标记为颧骨后颞脂肪。
FBSTA（颞浅动脉）是颈外动脉的一个窄口径、高流量的终末支，为STF提供主要的血管供应。它在STF内的静脉上前方行进，通常移动到颞窝超内侧的上覆皮下脂肪中（在眼眶外侧边缘或附近）。
FBSTA与额外侧眼动脉远端分支之间的吻合使得颈外动脉系统和颈内动脉系统之间能够并行，增加了危险的临床(眼部)影响。
FBSTA与眶上动脉/滑车上动脉之间的直接连接，或者FBSTA与眶上动脉外侧分支、眼睑内侧动脉或眼睑外侧动脉之间通过颧颞动脉沿眶上边缘延伸的直接连接都涉及到了。还证明了双侧FBSTA之间以及眶上动脉之间的直接动脉吻合。
颞中动脉(MTA)是颞浅动脉的一个分支，直接起源于颧弓下方，在DTF的浅层和深层之间上升，发出多个分支，与位于颞肌和骨膜之间的颞深血管吻合。
颞深前动脉和颞深后动脉(DTA)是上颌动脉的分支。MTA和前DTA都具有与泪腺动脉吻合的潜力，MTA通过颧颞动脉进行吻合。
颞中静脉(MTV)在颧弓1.5 cm范围内穿过颞窝，也位于DTF的浅层和深层之间(在颞浅脂肪垫内)。前哨静脉(或颧颞内侧静脉)始终位于外侧眶缘的外侧。出现在DTF的皮下层并刺穿STF和表层以与MTV吻合。
MTV和眼眶静脉之间的吻合，后者与眶上静脉和滑车上静脉吻合，提供了从MTV到海绵窦的直接路径，使该血管比小得多的邻近动脉更有可能导致海绵窦栓塞。MTV还覆盖了颞窝内相当大的表面积，这是由于其大口径（直径5.1[2.0-9.1]mm）和分裂和团聚模式的可能性。在其过程中，MTV受到颞浅脂肪垫的支撑，在注射过程中也不会像其他静脉那样塌陷，进一步放大了其栓塞潜力。
注射技术
作者表示，尽管没有真正安全的注射区域，但用于太阳穴软组织增强的3个相对安全的平面包括：
（1）浅表皮下脂肪（直接真皮下平面），（2）STF和DTF之间的网状层（筋膜间平面），以及（3）颞肌深处的骨膜上平面（表1）。
在太阳穴注射相对安全的窗口，特别是骨膜上（图4A），可能位于颞部融合线（颞嵴）上方、眶外侧缘内侧、发际线外侧和颧弓下方1.5cm（1指宽）的范围内。这避免了眶外侧缘的FBSTA浅层过程和颧弓1.5cm范围内的MTV筋膜内-筋膜间走行。尽管如此，即使在眉毛技术远端上方1cm和外侧1cm处使用所谓的“万无一失”的技术，它仍然使颞深前动脉面临骨膜上针注射造成损伤的风险。
在真皮下平面进行颞部注射的相对安全性（图4B），基于这样一个事实：即FBSTA在颞窝的大部分区域内仍保持筋膜，仅进入内侧太阳穴和外侧眶缘边缘的深皮下层。使用钝头套管可以提供更高的产品放置精度，并降低动脉内注射的风险。从眶下外侧缘向太阳穴内扇形注射比从后颧弓上方的前入路点垂直于FBSTA的路径的可能性要大得多，因此前者无意中血管注射的可能性要小得多。
在此过程中轻轻捏一下太阳穴可以将皮下组织从STF和FBSTA上提起，进一步降低皮下技术中动脉损伤的风险。
筋膜间技术（图4C）也最好通过钝针实现，从前额外侧的骨膜接触开始，向太阳穴推进，同时保持骨接触，直到骨膜过渡到DTF时，骨接触在颞上线（颞嵴）处消失。深捏/抓住太阳穴也会拉起皮肤、皮下组织和STF，使其下方的松散组织保持完整，并可能增强在这个相对无血管的平面内的注射，不过哨兵静脉在这里仍然有风险。超声引导可能对瞄准这个筋膜间平面至关重要，一项研究表明，只有11%的尝试对筋膜间空间进行钝针。实际上最终在正确的平面内，大多数（71.5%）在皮下或STF内（14%）。
刺穿DTF所需的穿透力明显大于STF，这使得使用这种技术穿透DTF的可能性更小，但绝不是不可能的。一项比较针和钝针的尸体研究表明，使用相同的侧向入路，可以从颞嵴以斜角精确靶向骨膜上平面。然而，没有临床或超声研究评估使用钝针技术靶向骨膜上方空间的可行性或实用性。无论使用何种器械，都应避免对骨膜施加过大的力，因为这可能会导致无意中的颅内穿孔。
同一小组的后续研究评估了骨膜上、筋膜间和真皮下技术，发现所有3种技术都提供了显著的价值。
而皮下注射进一步改善了眉毛位置和鱼尾纹，皮下注射改善了下颌轮廓和下脸颊丰满度。独立的研究已经证实，太阳穴的皮下增大通过减少中脸的体积、突出下颌轮廓和改善上眼睑皮肤松弛来改善邻近区域的美观。目标平面也可能决定填充物的选择。分别具有高G’(弹性模量)和高h’(粘度)的填充物能够更好地抵抗压力下的变形，并且更不容易由于剪切力而扩散，使其成为理想的骨膜上太阳穴填充物，而具有低G’和h’的填充物将更适合放置在皮下。
最后，作者指出：尽管太阳穴填充是一种安全有效的手，术（图5和图6），但基于基础解剖结构对最佳注射技术的深入了解可以降低不良事件的发生率和严重程度，并提高治疗成功率。
好啦，这就是今天的研究分享了，内容还是非常丰富的，实际操作中，一定要根据患者情况和产品差异，制定最合适的方案，最后记得点“在看”哦～
Daniel P Friedmann 1, Kathryn Hinchee-Rodriguez 2, Kritin K Verma 3
Dermatol Surg. 2024 Nov 25.
PMID: 39584692
DOI: 10.1097/DSS.0000000000004446
