嗨，宝宝们好呀。咱们都知道，在肉毒素的美学应用中，一个主要问题是针对核心 BoNT/A 蛋白的中和抗体 （nAbs） 的形成，从而产生“耐药性”，这会干扰进一步的治疗效果。一直以来，关于“耐药性”的研究有很多，当前新推出的一些产品，也在尽量降低免疫原性可能带来的影响。
今天和大家分享一例非常硬核的免疫学假设和研究，作者对于BoNT/A产生的耐药性进行了详细的免疫学分析，不过内容确实非常难懂，感兴趣的朋友们可以去读贴在下方的原文。除了分析之外，作者还给出了现实中的耐药性真实案例，并且提到了降低“耐药性”的可能方案，我们来一起了解一下大佬们都有哪些发现吧。
免疫耐药
一般来说，BoNT/A 的临床效果通常持续数月，如果要维持治疗效果，必须定期重新注射 BoNT/A，这可能会持续多年。
一个主要问题是针对核心 BoNT/A 蛋白的中和抗体 （nAbs） 的形成。这些会干扰治疗，导致部分或完全抗体 （Ab） 介导的继发性无反应 （SNR） 或免疫耐药。如果 nAb 的滴度达到足够高的水平，以至于所有注射的 BoNT/A 分子都被中和，就会发生免疫耐药性。
不过有趣的是，研究表明，如果患者转为复合无蛋白 （CPF-） 肉毒毒素 A （INCO），则在某些情况下，对已产生 Ab 介导的针对复合蛋白 （CPC-） BoNT/A 的部分 SNR 的神经病学患者继续治疗是成功的。这似乎与外行人的基本免疫学理解相矛盾，即重复注射相同的抗原 BoNT/A 应导致抗原特异性抗体滴度的增加。
因此，作者努力解释免疫记忆的一般运作方式，并基于此，为在一些但不是全部具有免疫抵抗性的神经病学患者中观察到的这种悖论现象提出了如下的一个工作假设：
以上是关于免疫学部分的节选，不过内容确实非常硬核，这里贴出研究中关于免疫反应的图解，大家可以自行了解一下。简单来说，作者提到的可能性为使用低免疫原性 CPF-BoNT/A 产品可以打破免疫耐药性，一些病例中也指出，这种方案为不间断地继续 BoNT/A 治疗提供了一种可能的治疗选择。
病例报告
2019 年 1 月，她每只咬肌接受了 50 单位的 ONA，但未见任何临床效果。因此，她于 2019 年 2 月前往作者的一家诊所（Radium Medical Aesthetics，Singapore）寻求第二意见。经检查，尽管接受了高剂量的 ONA，但她的咬肌依旧很大且可触及。她再次向每个咬肌注射 34 单位的 INCO。治疗仍未见临床效果，怀疑患者对 BoNT/A 产生免疫耐药。
随后，患者的血清于 2019 年 8 月被送往专业实验室(toxogen GmbH, since January 2023 toxologics GmbH, Hannover, Germany)进行离体小鼠半膈试验 （MHDA），证实了 BoNT/A 存在 nAb 和 naB 诱导的完全 SNR 的临床诊断。
2019 年 10 月，再次获取患者血清，通过 MHDA 特异性测量 nAb 滴度。高灵敏度 MHDA 的 nAb 检测截止点为 1.82 mIU/mL，最高可达 12.15 mIU/mL。患者的 nAb 滴度返回为 5 mIU/mL。
由于该患者不愿意完全停止 BoNT/A 治疗，希望她能在某个时间点再次产生反应，因此她继续从 2019 年 7 月至 2024 年 4 月每 3-4 个月接受一次 INCO，每个咬肌 50 单位的剂量（共 100 单位）。这种方法允许在接受连续 CPF-INCO 的同时，随着时间的推移密切监测患者的 nAb 滴度。这里应该注意的是，一般来说，不同 BoNT/A 产品的单元是不可互换的（参见 FDA 对 INCO 和 ONA 的批准 ）。
每次就诊时，都会拍摄照片以监测临床反应。获取她的血清并送去 MHDA，然后将 INCO 注射到两个咬肌中。主要目的是通过连续 INCO 注射监测她的 nAb 滴度随时间的变化趋势。
从 2019 年 7 月开始，患者的 nAb 滴度逐渐呈下降趋势，最终在 2022 年 12 月低于 MHDA 的 1.82 mIU/mL 下限（图 3），因此无法检测到。
本报告展示了新加坡使用美学BoNT/A形成nAb导致的第一个已知的完全信SNR病例。这也是第一个在美学实践中连续和定期注射INCO后，nAb滴度下降的案例研究。
在诊断为完全SNR后，患者继续定期接受CPF-INCO治疗，尽管对监测nAb滴度的趋势和BoNT/A效应的恢复没有反应。3年后，当不再检测到nAbs时，她开始出现临床反应的迹象。患者对BoNT/A的临床反应与nAb滴度相关，但nAb滴度的消退和临床反应的恢复之间存在一段时间的延迟。患者在nAbs检测不到约一年后才表现出临床反应。
从2023年9月开始，与咬肌相比，眉间肌的临床反应更快（图4C）（图4A）。这可能是由于肌肉大小的差异——与眉间相比，咬肌中需要阻断的神经肌肉接头要多得多，才能看到明显的效果。尽管从2019年7月到2024年4月，CPF-INCO持续治疗，但BoNT/A抗体滴度继续下降，表明CPF-INCO在这种情况下没有促进BoNT/A-抗体的形成。
总结与结论
最后，作者指出，在这里，他们提出了一个科学的推理，解释了尽管连续注射CPF-INCO，但nAb滴度下降的矛盾现象，这种现象在一些但不是所有的神经科患者中都有观察到。作者强调了CPC BoNT/A产品中含有的复合蛋白和其他细菌成分等免疫佐剂是如何在两个基本步骤中产生针对BoNT/as的nAb的。
此外，需要注意的是，记忆B淋巴细胞携带免疫佐剂受体，在回忆情况下，抗原和免疫佐剂的组合比单独使用抗原更容易激活。这就解释了为什么由于缺乏免疫佐剂，对BoNT/A特异性的记忆B淋巴细胞被CPF-INCO等纯BoNT-A制剂重新激活的可能性要小得多。因此，免疫佐剂在连续和持久的抗体生产过程中至少在三个关键步骤中发挥作用。这就解释了为什么在存在nAbs的情况下，继续使用CPF-INCO治疗可能是一些患者的可行治疗选择。
然而，目前缺乏对何时是注射低免疫原性BoNT/a产品的最佳时间点的可预测性，患者在不进一步增强BoNT/a-特异性免疫反应的情况下注射该产品，限制了这种方法的实际应用。需要新的诊断工具来识别有前景的候选患者，并且需要对更多患者进行未来的研究，以确定nAb滴度的解决和BoNT/A临床反应的恢复所需的平均时间框架。因此，使用免疫原性最低的CPF-BoNT-A产品来预防nAb的形成似乎是一种更谨慎的选择，可以从一开始就避免免疫耐药性。
好啦，这就是今天的研究分享了，确实非常神奇哈哈，希望对大家有所帮助，最后记得点“在看”哦~
Continuous Treatment with IncobotulinumtoxinA Despite Presence of BoNT/A Neutralizing Antibodies: Immunological Hypothesis and a Case Report
Michael Uwe Martin 1, Clifton Ming Tay 2, Tuck Wah Siew 3
Toxins (Basel). 2024 Oct 1;16(10):422.
PMID: 39453199 PMCID: PMC11510976
DOI: 10.3390/toxins16100422
