嗨，宝宝们好呀。随着 A 型肉毒毒素 （BoNT-A） 注射剂越来越多地用于医疗和美容目的，不断提高这些治疗的疗效并降低潜在不良事件的风险也越来越重要。
近年来，进行 BoNT-A 注射时，利用超声 （US） 引导成为降低风险的重要技术。该方案能够实时可视化注射部位，确保将 BoNT-A 准确输送到预期的肌肉群，同时避开周围的结构，从而最大限度地减少不利影响。
今天和大家分享一例全面的综述研究，目的是检查咬肌的作用、有效的注射技术、US指南的使用、潜在的不良反应以及重复 BoNT-A 注射用于医疗和美容应用的未来方向。
咬肌及一般注意事项
咬肌与颞肌、内侧翼和外侧翼肌一起，代表一组相互连接的咀嚼肌，有助于咀嚼运动。咬肌也是其中最大的一个，它的体积与生活习惯、咬合力、外部压力源或运动行为有关。其中任一因素，都可能导致咬肌肥大。
咬肌肥大被定义为肌肉在下颌角上单侧或双侧的扩大，它可能表现为无症状，也可能会导致磨牙症、功能障碍和不适，以及审美不和谐等。一些研究中表明，BoNT-A 注射可用于治疗口下颌肌张力障碍，累及咬肌的肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome， MPS），以及紧张型头痛 （TTH）等问题，也包括美容应用。
必须考虑与这些注射相关的潜在风险和副作用。当毒素被注射到咬肌中时，它不仅会引起目标肌纤维的暂时麻痹，而且由于广泛扩散，还可能导致注射部位附近的肌肉萎缩。
此外，神经调节剂放置不精确或广泛浸润可导致不良副作用，如反常凸起、不对称微笑、口干症和神经失用症。
因此，为了安全有效地注射 BoNT-A，必须更好地了解咬肌和周围区域的解剖标志。
解剖标志和注射技术
虽然咬肌的浅层倾斜收缩，但中间和较深的部分在方向和收缩上更加垂直。并且DIT被认为阻止了毒素从深部扩散到浅层，导致浅层纤维的过度补偿和反常的凸出。因此，在注射咬肌时，通常需要三个注射点，每个注射点针对咬肌的特定头部，并且注射应均匀分布，以确保疗效和安全性 。此外，将咬肌的皮肤表面标志与附近解剖结构的具体位置相印证至关重要。这些结构包括面动脉和静脉、腮腺和面神经的下颌支。
血管：靠近下颌骨下缘的面动脉和静脉，穿过咬肌的浅表。面动脉通常位于咬肌前方，为面部供血，而面静脉通常遵循相似但略微向后移动的路径。
腮腺：腮腺是最大的唾液腺，位于咬肌的后部和上方。腺体延伸到下颌骨支上，覆盖了咬肌的一部分。面神经的下颌支是运动神经，位于腮腺下方，表面传递到咬肌，支配面部表情的肌肉。在涉及咬肌的手术（例如 BoNT-A 注射）中，这些关系是关键考虑因素，以避免并发症并确保精确靶向。
注射技术：考虑到这些元素分布的解剖模式，注射的安全区可以在方形之间勾勒出来：
第一条线——从耳屏到唇连合线的线。第二条线 - 沿下巴的线;第三和第四条线——沿咬肌前缘和后缘的线。
三个注射点，每个注射点都针对咬肌的特定头部，应均匀分布在划定象限的下半部分（图 2）。
超声应用
虽然一些面部肌肉由于体积小且插入部位混合，在超声很难识别，但咬肌相对而言更容易接近。其描述是位于下颌骨带附近的具有中等均匀回声的肿块。超声成像可以精确识别咬肌的所有三个头部。这有助于肉毒毒素在这三个肌腹中平均分配（图3）。
虽然解剖学研究描述了 DIT 存在于肌肉内，但几乎不可能通过临床评估来确定其内部位置 。DIT 表现为高回声结构，将咬肌浅表部分分为两层（浅层和深层）。在横向超声模式下可以观察到肌腱的整体结构，而纵轴超声图像则提供了肌腱从起点到插入的全部描述。
咬肌治疗中 BoNT-A 注射的可能意外
理解不正确的注射点或深度可能引起的潜在不利影响至关重要。最常见的并发症包括反常膨出、无意中注射到risorius肌（笑肌）、意外浸润腮腺和面神经麻痹。接下来将详细介绍这些问题。
当出于医疗或美容目的对咬肌进行 BoNT-A 注射时，确保毒素在肌肉的所有三个头部均匀分布至关重要。否则可能导致治疗不完全和潜在的并发症。
仅将 BoNT-A 注射到咬肌的深部也可能出现相同的并发症。DIT 的存在可能会阻碍毒素从咬肌深部扩散到浅表部分。因此，浅表纤维可能过度代偿，导致反常的凸出。
利用 US 指南有助于识别咬肌的所有 3 个头部，使医生能够准确地均匀分布 BoNT-A 。通过注射咬肌的每个头部，可以最大限度地降低无意中反常凸出的风险。
Risorius肌（笑肌）是一块薄而多变的面部肌肉，起源于咬肌上的筋膜，并以口腔的角度插入皮肤。它与面部表情有关，特别是收缩嘴角以产生微笑。超声成像显示，Risorius肌表现为平行于皮肤的浅表狭窄肌纤维带，位于咬肌前部。
在详细的解剖学研究中，Bae 等人检查了针对治疗咬肌肥大的 BoNT-A 注射，笑肌和咬肌之间的相互作用。该研究涉及解剖 48 个半面，以绘制咬肌上笑肌的起源、插入和覆盖情况。研究发现，在 97.8% 的病例中，Risorius肌部分覆盖了咬肌，覆盖率分为四种不同的类型：A 型，其中Risorius肌覆盖 III 区，代表咬肌的上后部（17.8% 的病例）；B 型，覆盖 VI 区，表示前部下部 （20.0%）；C 型，跨越 III 区和 VI 区，显示影响咬肌上部和下部的广泛重叠 （53.3%）；D型，覆盖II.、III.和VI.区，对咬肌前后上部的覆盖最全面（6.7%）。
这些详细的映射强调了靶向注射实践的重要性，以避免 risorius 的意外麻痹以及面部动力学的进一步变化，例如医源性不对称的微笑或鬼脸（图 7）。
此外，咬肌神经的大部分分支局限于咬肌的后部，使该区域成为注射的常见目标。因此，该目标区域靠近腮腺，增加了在手术过程中无意中影响腺体的可能性。
将 BoNT-A 意外注射到腮腺中会导致多种并发症。一个重要的问题是口干症或口干，这是因为BoNT-A抑制乙酰胆碱的释放，从而减少唾液分泌。此外，无意注射可能导致腺体肿胀，导致炎症和不适或疼痛 。如果腮腺在注射过程中无意中受伤，则继发感染的风险也会增加。
另一个值得注意的并发症是面瘫，它尤其会影响下脸。面神经（颅神经 VII.）负责支配面部表情的肌肉。由于密切的解剖关系，神经分支在将肉毒毒素注射到咬肌等手术中面临意外受伤的风险。如果注射物放错位置或扩散到腮腺中，它会影响面神经分支，导致暂时性面神经麻痹或虚弱。
这是由神经受压或轻度创伤引起的，对应于一种称为神经失用症的周围神经损伤，其特征是神经传导暂时阻滞，而神经纤维本身没有结构损伤。由于轴突保持完整，一旦髓鞘自我修复，通常会在几周到几个月内完成恢复。虽然罕见，但这种并发症强调了在进行 BoNT-A 注射时精确的解剖知识和谨慎技术的重要性。
潜在的限制和注意事项
虽然在肉毒毒素注射中使用超声引导在精度和安全性方面具有显著优势，但应承认一些重要的局限性和考虑因素，以提供平衡的观点。
超声的成本和可及性：在肉毒毒素注射中实施超声引导的主要限制之一是与购买和维护设备相关的成本。
学习曲线：有效利用超声引导进行肉毒毒素注射并非没有挑战，尤其是在学习曲线方面。熟练掌握超声成像需要特定的培训和经验，以及对面部解剖结构和超声解读细微差别的深刻理解。
无菌问题：使用超声注射肉毒毒素时，一个重要但经常被忽视的考虑因素是无菌问题。为了使手术在同时进行超声成像和注射期间保持无菌，从业者必须使用无菌超声凝胶。然而，这种做法并未得到普遍采用，文献中关于非无菌凝胶使用潜在风险的讨论有限。
重复注射 BoNT-A 到咬肌中的长期影响代表了一个正在进行的研究领域，特别是考虑到这些治疗越来越多地应用于医疗和美容目的。虽然 BoNT-A 在减少肌肉肥大和重塑下颌线方面已显示出显著的疗效，但关于其长期对肌肉和骨骼健康的影响，还有重要的考虑因素。
除了优点之外，人们还担心 BoNT-A 对骨骼健康的潜在不利影响，尤其是下颌角的骨吸收现象。重复注射可能会削弱咬肌，从而影响下面的骨骼结构，从而导致骨密度和形态发生变化。一项研究担心 BoNT-A 会加速下颌角的骨质减少，尤其是在接受长期美容治疗的个体中 。
肌肉活动与骨稳态之间的关系有据可查，肌肉收缩对于通过机械转导过程维持骨骼完整性是必要的。骨吸收的风险在某些人群中似乎更显著，尤其是绝经后女性，因为骨密度降低已经是一个问题。
最后，作者表示，通过实现精确的注射放置，US 指南最大限度地减少了潜在的不利影响，包括不对称、反常膨胀和意外累及附近结构，如腮腺或面神经。
随着 BoNT-A 在医学和美容领域的应用不断扩大，必须专注于优化治疗结果，同时降低风险。这包括改进注射技术和加深我们对这些治疗的长期影响的理解。持续的研究和合作对于推进这些实践和加强患者护理至关重要。
好啦，这就是今天的内容分享了，可见“瘦脸针”注射技术，真是越来越“卷”啦，最后记得点“在看”哦~
Ultrasound-Guided Botulinum Toxin-A Injections into the Masseter Muscle for Both Medical and Aesthetic Purposes
Marius Nicolae Popescu 1, Cristina Beiu 2, Carmen Andrada Iliescu 3, Andreea Racoviță 3, Mihai Berteanu 1, Mădălina Gabriela Iliescu 4, Ana Maria Alexandra Stănescu 5, Diana Sabina Radaschin 6, Liliana Gabriela Popa 2
Toxins (Basel). 2024 Sep 24;16(10):413.
PMID: 39453189 PMCID: PMC11511025
DOI: 10.3390/toxins16100413
