凝血检查的一个奇妙之处在于，很多特殊检查本质上也都是基于凝固时间测定或观察凝块的形成，比如狼疮抗凝物检测、某些抗凝药物检测、一步法的凝血因子检测、凝固法的抗凝蛋白检测等，所以，即使只开展了凝血四项检查的小实验室，稍加改造，不需要特殊检测试剂就能做不少凝血特检了：
稀释凝血酶时间（dTT）
用途：凝血酶直接抑制药（如达比加群、阿加曲班、比伐卢定等）监测。
dTT是指南推荐的上述药物监测方法之一，原理非常简单：例如针对阿加曲班，将患者血浆与正常血浆（NPP）按1:3混合，再检测凝血酶时间（TT），其结果与药物浓度有很好的相关性[1]：
当然，开展该项检测需要获得药物定标品来建立定标曲线，考虑到商品化TT试剂的稳定性，一次定标可以应用很长时间。而且针对某些特定药物，例如达比加群，已有文献确定了一个不需要定标的判断阈值：dTT>65秒考虑药物过量，TT延长考虑药物残留，非常好用。
2.稀释凝血酶原时间（dPT）
用途：Xa因子直接抑制药（如利伐沙班、阿哌沙班等）监测。
也有很多文献推荐了dPT来监测抗Xa药物，原理很简单：将商品化PT试剂（如沃芬的RecombiPlasTin）稀释500倍后检测患者血浆，然后将结果做一下转化：RITG（凝血酶生成抑制比率）=(患者dPT-正常对照dPT)/正常对照dPT×100，其与药物浓度有不错的相关性[2]：
另有文献报道了将dPT进一步改良（具体可咨询sysmex公司）后，有更佳的药物浓度相关性[3]：
3.狼疮抗凝物检测(dPT)
用途：抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮的实验室诊断及不明原因APTT延长的原因分析。
很多文献推荐稀释的凝血酶原时间测定（dPT）也可用于狼疮抗凝物（LA）的检测，对于缺少LA检测试剂的实验室可以考虑哦，步骤很简单：将商品化PT试剂分别按1:500和1:50稀释（相当于LA筛查试剂和确证试剂），患者血浆分别用这两种试剂检测PT后，计算比率，根据检测正常人群并计算获得的判断阈值来评估是否存在LA[4]。
4.爬虫酶时间（RT）
用途：与TT同时检测，可鉴别TT延长是由于凝血酶抑制物（例如肝素）干扰还是纤维蛋白原缺陷。
RT的试剂（爬虫酶）本质上与某些蛇毒血凝酶类止血药（如立芷雪）类似，可直接切割FIB的纤维蛋白肽形成纤维蛋白，而不依赖凝血酶。因此可以尝试获取该类药物来制备RT试剂。检测步骤也与TT类似。
5.XIII因子定性（氯乙酸溶解）试验
用途：XIII因子缺乏症的实验室诊断。
尽管已有XIII因子定量检测方法，但通过肉眼判读的氯乙酸溶解试验仍是不可或缺的XIII因子功能评估方法，而且所需试剂非常便宜，花几十块钱买一瓶氯乙酸，到你退休都用不完。
步骤也很简单：
（步骤中的OK液也可以用生理盐水代替）
此外，如果你的实验室有血栓弹力图仪，则还可建立基于血栓弹力图的XIII因子抑制物测定方法[5]。可以参见我们以往病例中的步骤：多发血管瘤患者的出血原因探查。
6. PK缺乏筛查试验
用途：筛查单独延长的APTT是否是由于接触因子PK缺乏。
对于无出血表现的APTT单独延长患者，可通过该试验初筛，考虑PK缺乏的话则不需要特殊处理。步骤很简单：将APTT试验加入接触激活物后、复钙前的温育时间延长（一般从5min延长到10-20min），PK缺乏所致延长的APTT会显著缩短，而其他接触因子缺乏症无此特征，这是因为延长温育时间有助于XII因子完成自激活，不依赖PK而启动内源凝血。其他内容可以参见我们以前的文章：
7.凝血因子活性测定（一步法）
用途：凝血因子缺乏症的实验室诊断等。
一步法的凝血因子测定本质上检测的还是PT或APTT，只是事先将患者血浆1:10稀释后，再与乏因子血浆（例如检测8因子，则选用乏8因子血浆）1:1混合，最后测定PT（外源因子）或APTT（内源因子），并根据定标曲线读取凝血因子活性百分比。
所以如果有重度缺乏某个凝血因子的患者愿意献血（血浆分离后-70℃可以保存半年），能检测PT、APTT（还需要一份凝血因子定标品）的实验室就可以检测凝血因子活性。当然，重度血友病患者不太可能经常或大量献血，不过那些出血风险很低的人群则有可能稳定捐献，例如XI因子、XII因子缺乏者（事实上某些商品化乏因子血浆就来源于这类献血者）。
8.VIII因子抑制物筛查试验
用途：获得性血友病的实验室诊断
APTT延长纠正试验大家都会做，对于APTT单独显著延长、有出血表现的患者，纠正试验中混合血浆温育后若进一步延长（例如>3秒），提示存在VIII因子抑制物的准确度非常高，特别是典型人群如老年人、产后女性，可以先紧急按获得性血友病甲处理。
总之，即使只有一台血凝仪和凝血四项的检测试剂，多动动手、想想办法，也能开展不少凝血特检，满足基层临床的一些紧急或特殊需求。此外，针对上述部分检测方法的进一步改良、临床验证等，也能写一些方法学或临床研究的论文，想做研究又苦于缺乏条件的同道可以考虑哦。
参考文献
1.Hasan RA, Pak J, Kirk CJ, Friedland-Little JM, Chandler WL. Monitoring Direct Thrombin Inhibitors With Calibrated Diluted Thrombin Time vs Activated Partial Thromboplastin Time in Pediatric Patients. Am J Clin Pathol. 2023 Jan 4;159(1):60-68.
2.Ieko M, Ohmura K, Naito S, Yoshida M, Sakuma I, Ikeda K, Ono S, Suzuki T, Takahashi N. Novel assay based on diluted prothrombin time reflects anticoagulant effects of direct oral factor Xa inhibitors: Results of multicenter study in Japan. Thromb Res. 2020 Nov;195:158-164.
3.Kumano O, Suzuki S, Yamazaki M, An Y, Yasaka M, Ieko M; Japanese study group for the assessment of direct oral anticoagulants. Evaluation of newly-developed modified diluted prothrombin time reagent in non-valvular atrial fibrillation patients with direct oral anticoagulants: A comparative study with conventional reagents. Int J Lab Hematol. 2023 Feb;45(1):119-125.
4.Ahuja A, Tyagi S, Pati HP, Saxena R, Somasundaram V, Manivannan P, Tripathi P, Chandra D. Utility of Lupus Anticoagulant Assays (APTT-LA, KCT, DPT and DRVVT) in Detection of Antiphospholipid Syndrome (APS) in High Risk Pregnancy Cases. Indian J Hematol Blood Transfus. 2019 Jul;35(3):478-484.
5. Tang N, Li D. A screening method of factor XIII inhibitor based on thromboelastography. Clin Chim Acta. 2023 Nov 1;551:117626.
