患者13岁女性，因双下肢浮肿、关节疼痛半月余，加重4天就诊。查体可见四肢、面部散在红色皮疹，无瘙痒，伴双小腿疼痛。无发热、腹痛、呕血。红细胞、白细胞计数减低，Hb 104g/L，血小板计数正常。风湿全套检查多个自身抗体阳性（ANA1:3200, 抗SS-A、抗Ro-52阳性），直抗阳性。患者球蛋白升高但蛋白电泳未查见M蛋白，血、尿游离轻链增多但Kappa/Lambda比值无明显异常，骨髓涂片各系细胞形态未见明显异常。
凝血检查：
PT 14.4秒 (Ref 11.0-14.0)
APTT：90.9秒 (Ref 26.0-36.0)
FIB：2.31g/L (Ref 2.0-4.0)
TT：16.2秒 (Ref <21.0)
D-D: 5.53ug/mL (Ref <0.5)
APTT显著延长，因此行APTT纠正试验：
患者与正常血浆1:1混合后APTT：39.0秒
正常血浆APTT：30.5秒
Rosner指数：8.8 （<11.0提示凝血因子缺乏）
混合血浆温育1h后APTT延长：5.9秒（>3秒提示时间依赖性抑制物）
同时进行的狼疮抗凝物检测结果阴性。
最常见的时间依赖性抑制物为8因子抗体，本例是否为获得性血友病甲？进一步内源凝血因子测定：
FVIII：107% （Ref 60-150）
FIX：89% （Ref 60-150）
FXI：2% （Ref 60-150）
提示XI因子显著缺乏，结合患者存在多种自身抗体，自身免疫性XI因子缺乏可能性大，进一步行Bethesda法的XI因子抑制物检测，考虑到APTT延长纠正试验中表现出的时间依赖性，本例XI因子抑制物检测仿效VIII因子抑制物检测进行了1h温育：
结果FXI抑制物：0.8 BU/mL （Ref <0.5），因此本例考虑为自身免疫性XI因子缺乏症。
相较于遗传性XI因子缺乏患者反复输血诱导产生的XI因子同种抗体，XI因子自身抗体的出现较为罕见，可发生于自身免疫病（主要是SLE）、恶性肿瘤（主要是淋巴造血系统肿瘤）、炎症性肠炎、应用氯丙嗪等多种临床状况[1]。本例未发现恶性肿瘤、特殊药物等证据，考虑自身免疫病为主要诱因。既往报道中，XI因子抑制物通常可致延长的APTT即刻不能纠正[2]，但本例表现出明显的时间依赖性，可能与具体的抗体类型有关。
对于有出血倾向的自身免疫性XI因子缺乏的处置策略一般参照存在XI因子抗体的遗传性XI因子缺乏症（轻微出血可应用抗纤溶药物，明显出血可应用aPCC、FVIIa等旁路制剂，及免疫抑制剂），其出血频率和严重程度均小于存在VIII、IX因子抗体者[1]。
小结
1. APTT延长纠正试验中，即刻能纠正、温育后延长，并非一定提示VIII因子抑制物。除了少数LA，针对其他内源凝血因子的不完全抗体也可能有此特征。
2.自身免疫性XI因子缺乏者的XI因子水平与出血风险相关性不大，即基于XI因子和抑制物结果无法预测患者是否出血及严重程度，需对症处置。
Acknowledgement:
仇丽茹教授提供临床素材
徐向东教授提供实验室素材
参考文献
[1] Vazzana N, Scarti L, Beltrame C, Picchi A, Taccetti G, Fortini A. Acquired Factor XI Inhibitor Presenting as Spontaneous Bilateral Subdural Hematoma in an Elderly Patient. Case Rep Hematol. 2014;2014:626831.
[2] Nakajima R, Togo A, Kanno Y, Hayashi M, Mitsuzuka K, Ishimoto H. Acquired Factor XI Deficiency with Lupus Anticoagulant in a Pregnant Woman Diagnosed by the Eruptions and Pain in Fingers. Case Rep Obstet Gynecol. 2020 Dec 28;2020:8854676.
