作者：师婉，鄂顺梅，王成，罗远美，罗芳
案例信息：
患者男，58岁，发热4天就诊，呕吐，意识变差，头颅MRI:右侧小脑半球梗死（亚急性期）；脑内多发缺血灶，脑白质脱髓鞘。流行性出血热抗体阴性。胸片：未见明显异常，脊柱侧弯。
血常规检查：RBC 2.04*10^12/L,Hb 65g/L,HCT 19.5%,PLT 7*10^9/L，涂片镜检：可见裂片红细胞6.5%。
凝血检查不提示DIC：
患者存在发热、血小板减少，为排查SFTS，查大别班达病毒核酸：阴性。
生化检查：间胆、LDH升高。结合血小板减少、裂片红、意识障碍，对其进行TTP-PLASMIC评分：6分，为血栓性血小板减少性紫癜（TTP）高度风险。
送检ADAMTS13活性：6.3%（Ref 65-135%），(<10%提示严重缺乏），加做ADAMTS13抑制物：阳性，考虑诊断为获得性TTP。
输血检查：HIV抗体定量为275.70 U/mL，为阳性。因此本例考虑为HIV相关TTP（HIV-TTP）。尽管在中国人群中HIV-TTP并不多见，但在非洲国家，如南非，高达80%的TTP患者同时存在HIV感染(南非的HIV总感染率为12%)，提示HIV感染可能是TTP发病的一个重要诱因。
案例讨论：
HIV相关TTP的内皮功能障碍被认为是该类疾病的主要驱动因素，内皮细胞损伤可能导致大量储存的VWF的释放，超过ADAMTS-13蛋白水解能力，最终导致“ADAMTS-13消耗性缺陷”。HIV导致的内皮功能障碍，包括病毒直接导致内皮损伤，机会性感染的影响和炎症，以及补体激活。补体是一种在细胞膜上组装的酶原级联反应，可介导内皮细胞完整性的丧失和内皮细胞凋亡[1]。补体激活，通常与HIV感染[2]相关，也会导致血小板活化和白细胞招募到炎症部位，导致免疫性微血栓的发展。
人们早就认识到，艾滋病毒感染可导致血栓性血小板减少性紫癜，并可并发心肌梗死和中风[3，4]。在一项对HIV-1感染的中风患者的小型研究中，与HIV-1感染的非中风对照组相比，中风患者的VWF抗原水平较高，ADAMTS13抗原水平较低，但两组的ADAMTS13抗原水平均低于未感染对照组。虽然这一发现表明较低的ADAMTS13抗原水平会增加心血管疾病的风险，但该研究中的血液样本是在中风事件发生后收集的，因此可能受到事件本身的影响。尚不清楚ADAMTS13抗原水平或活性是否可以作为预测HIV相关心血管疾病的有用生物标志物。
HIV感染内皮细胞，特别是骨髓、脊髓和肾脏中的内皮细胞，尽管没有直接的致病作用被证实。细胞因子释放(如TNFa或IL-1b)或HIV感染细胞的蛋白质分泌可能会增加单核细胞-内皮细胞的相互作用并引发内皮细胞脱落，从而导致血小板沉积和微血管血栓形成[5] 。PARK等［6］认为HIV可能通过感染血管内皮细胞导致其功能障碍、在局部生成凝血酶以及加速ADAMTS13的消耗导致TTP的发病。而ADAMTS13的降解形成超大型vWF多聚体，与血小板结合，沉积在血管内皮，激活凝血系统，形成微血栓，阻断微循环，导致器官缺血及功能障碍。这些微血栓还会清除血小板，导致血小板减少；同时破坏红细胞，导致溶血性贫血［7］。HIV感染细胞后诱导释放炎症因子［8］，加速血管内皮的损伤，促进血栓的形成。
HIV还会直接感染造血干细胞，造成骨髓微环境紊乱，使宿主免疫功能失调，出现类似自身免疫性疾病的症状，如ADAMTS13抗体的形成。另外，在HIV患者中，ADAMTS13活性还存在一定异质性［9］，这表明其他因素也会引起HIV相关性TTP的发病。与HIV相关性TTP密切相关的药物因素包括奎宁、环孢素、替氯吡啶和他克莫司、青霉素、磺胺噁唑和干扰素［10-11］。
审校：白欢
参考文献
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