作者：张敏（宜昌市中心医院） 王成（深圳市罗湖医院集团）
指导老师：Tony
患者女，45岁，2月前可疑感冒（打喷嚏，腹泻）后渐起双眼视物模糊，症状逐渐加重，同时伴有头部牵扯样疼痛感，后症状呈进行性加重，现双眼视力消失，全盲无光感，伴记忆力下降、反应迟钝、言语欠流利，伴间断头痛头晕。磁共振（MRI）、数字减影血管造影（DSA）检查：右侧大脑前动脉A1段及双侧大脑中动脉M1段未见明确显示，周围多发迂曲小血管影，考虑烟雾病或烟雾综合征可能。既往史：高血压20年，脑梗病史。
入院检查凝血常规:
结果单独APTT延长，我们关注到患者有脑梗病史，因此建议加查狼疮抗凝物质以排除抗磷脂综合征（APS），结果强阳性：
尽管APS的诊断看起来接近成立，但存在狼疮抗凝物是否与烟雾病诊断也有关？
事实上烟雾病的确需要与烟雾综合征进行鉴别，后者的合并疾病之一就是自身免疫性疾病，特别是系统性红斑狼疮（SLE）。本例狼疮抗凝物阳性，因此建议加查风湿全套及抗磷脂抗体（见下图）：
综合上述检查，本例考虑为SLE合并烟雾综合征。
背景资料
烟雾病是一种较为罕见的慢性闭塞性脑血管疾病，目前确切病因尚不明确[1]。研究显示，12.1%烟雾病患者有家族史，且烟雾病患者的后代患病风险是一般人群的34倍，表明烟雾病存在一定的遗传倾向[2]。一项日本人群的研究显示95%的家族性烟雾病患者、80%的散发性烟雾病患者和1.8%的健康对照个体中存在RNF213基因p.R4859K突变[1]。该疾病表现为双侧颈内动脉(ICA)末端进行性闭塞伴颅底异常血管网形成（如下图），在脑血管造影上形似“烟雾”故称为“烟雾病”，诊断依据为典型影像学表现（DSA\MRI\MRA）+排除多种合并疾病（如脑动脉粥样硬化、自身免疫病、脑膜炎等等）[1]。
而烟雾综合征主要为后天各种原因引起颅内大血管狭窄或慢性闭塞后侧枝循环代偿供血的一种现象，很多为单侧颅内血管病变，即单侧动脉狭窄闭塞，单侧颅底烟雾状血管形成。烟雾综合征与炎症反应、代谢紊乱和其他环境因素有密切的关系，可合并动脉粥样硬化、血管炎、系统性红斑狼疮、甲亢及其他代谢、免疫类疾病等[3]。
烟雾病与烟雾综合征的鉴别缺乏分子标志物或其他特征性的客观指标,主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病的排除，这在临床上缺乏可操作性,建议在排除检查禁忌的情况下对患者进行全面评估[1]。
烟雾病的治疗包含药物及手术治疗，后者通过血流重建可有效降低再出血风险。对于烟雾综合征的手术治疗则尚存在争议，多篇文献报道仅药物治疗就能成功控制烟雾综合征，特别是患者若仅有短暂性脑缺血发作且病情较平稳时[4]。免疫抑制治疗对于预防或减缓合并自身免疫病的烟雾综合征的发展速度至关重要[3]。
总结：本例从APTT单独延长这一细微凝血异常出发，且不止步于APS分类标准，最终帮助患者明确烟雾综合征诊断，对于确定处置措施、改善患者预后有重要意义。重视凝血结果分析、相关临床咨询往往得到意想不到的收获。
参考文献
[1] 中华医学会神经外科学分会. 烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识(2024版)[J]. 中华神经外科杂志,2024,40(3):220-229. DOI:10.3760/cma.j.cn112050-20231119-00177.
[2] Kuroda S, Houkin K. Moyamoya disease: current concepts and future perspectives. Lancet Neurol. 2008;7(11):1056-1066. doi:10.1016/S1474-4422(08)70240-0
[3] Cao L, Yang W, Duan X, Shao Y, Zhang Z, Wang C, Sun K, Zhang M, Li H, Harada KH, Yang B. Novel analysis of functional relationship linking moyamoya disease to moyamoya syndrome. Heliyon. 2024 Jul 18;10(14):e34600. doi: 10.1016/j.heliyon.2024.e34600. PMID: 39149038; PMCID: PMC11325278.
[3]Das S, Dubey S, Pandit A, Ray BK. Moyamoya angiopathy unmasking systemic lupus erythematosus. BMJ Case Rep. 2021;14(1):e239307. Published 2021 Jan 27. doi:10.1136/bcr-2020-239307
[4]Jeong W, Seong GM, Oh JH, Choi JC, Kim JG. A case report of critical ischemic stroke in moyamoya-like vasculopathy accompanied by systemic lupus erythematosus. Encephalitis. 2022;2(1):24-27.doi:10.47936/encephalitis.2021.00150
