作者：王姗姗（河南省许昌市中心医院） 陈瑞（郑州颐和医院）
患者男，58岁，活动后胸闷1年，以“肥厚型梗阻性心肌病”就诊，无高血压、糖尿病史。患者入院后行左室流出道疏通术，给予抗凝、抗炎、控制心率、利尿、营养支持等对症治疗。术后一天复查发现右心房及右下肢静脉血栓形成伴右肺动脉栓塞，持续对症治疗5天后再次发现病人左侧股静脉及双腿肌间静脉血栓（图一）。
图一：
复查相关检验指标：
肝酶、肾功结果正常，
超敏CRP: 168.4 mg/L↑ (Ref :>10提示存在感染或炎症可能)，
FIB: 5.38 g/L (Ref:2.0-4.0),
D-D二聚体（D-D）：11.16ug/mL (Ref<0.5)，
FDP: 41 ug/mL (Ref<5.0) ，
抗凝血酶（AT）：41%(Ref:80%-120%)
血小板计数（PLT）: 89*109/L(Ref：125-350），
由于患者过去5~7天内持续抗感染及肝素抗凝治疗，且血小板进行性减低，病人反复出现血栓的原因为何？肝素抵抗？易栓症？or肝素诱导血小板减少症（HIT）？
在李登举教授建议下，进一步检查抗磷脂抗体、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）及HIT抗体（肝素-PF4抗体），结果如下:
抗磷脂抗体均阴性，
PC: 48% (Ref:70%-142%),
PS :70%(Ref:70%-143%)，
PC、AT结果均偏低，因此同时送检PC、AT基因检测。
HIT抗体：3.4 (Ref: <1.0U/ml)阳性，4T评分6分高度可能，且患者出现典型的HIT皮肤局部坏死症状（图二）。
图二：
患者考虑诊断HIT，改用非肝素类抗凝药结果前后对比如下表1：
表1 患者PLT、AT、PC、D-D水平变化
如表1所示，改用阿加曲班、华法林抗凝后病人PLT计数、AT逐渐回升，D-D逐渐减低，也未再新发血栓事件。后续PC、AT基因结果回报，均未发现致病突变。
总结
1. 对于肝素抗凝治疗后仍反复发生血栓的患者，需首先考虑排查肝素抵抗和HIT（本例即考虑两者均存在），送检AT活性、肝素-PF4抗体。对于AT偏低者，需补充AT或更换抗凝药物；对于HIT者，需及时更换为非肝素的抗凝药物。
2. 对于PC、PS、AT等抗凝蛋白水平减低者，应在充分排除获得性因素后再考虑遗传因素，常见的获得性因素包括凝血激活消耗、肝脏合成功能受损及抗凝药物的影响。例如本例PC减低，前期可能与感染、血栓形成所致消耗相关，后期可能与应用华法林所致维K缺乏相关。
参考文献：
1. 易栓症诊断与防止中国指南（2021年版）中华血液学杂志, 2021,42(11) : 881-888.
2. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)《中华医学杂志》，2018,98(6):408-417.
审校：Tony
