患者男，51岁，发热伴血小板减少5天就诊，查WBC 11.92*10^9/L，PLT 27*10^9/L，Hb 92g/L。凝血检查中D-二聚体>21 ug/mL，余正常。
由于目前新型布尼亚病毒（发热伴血小板减少综合征病毒SFTSV）感染在湖北正处于高发期，首先考虑SFTS，但患者生化检查提示间胆、乳酸脱氢酶明显升高，血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的PLASMIC评分达7分，似乎也不能排除TTP。
进一步外周血涂片：
没有裂红细胞的明显增多，但发现感染疟原虫环状体的红细胞，看来本例的发热伴血小板减少及溶血表现，既不是SFTSV感染，也不是TTP，而是疟疾的表现。
随后的检查也排除了SFTSV和TTP：
ADAMTS13活性：96%
VWF活性：623.3%（Ref 50-200%）
SFTSV核酸检测：阴性
对于重型疟疾（如脑型疟）的TTP样表现的病理机制，BLOOD杂志有文章做了简要的图示分析[1]：
图中的5个步骤分别表示在剪切力环境下1.高分子量VWF释放；2.吸附血小板；3.募集感染疟原虫的红细胞以及粒细胞；4.内皮细胞通透性改变；5.进展为微血管栓塞。因此重型疟疾的TTP样表现也时有报道，部分案例还有一定程度的ADAMTS13活性减低，可表现为显著升高的VWF与ADAMTS13比值[2,3]。
另一篇文献[3]也展示了活化内皮细胞的W-P小体释放高分子量VWF，其结合血小板，又通过血小板表面CD36与被感染红细胞的恶性疟原虫红细胞膜蛋白1(PfEMP1)结合，将红细胞粘附于血管内皮细胞的过程（如下图），并声明此细胞粘附现象与脑型疟严重程度密切相关。
因此VWF在脑型疟的发生发展中扮演了重要角色，本例即存在显著升高的VWF活性水平，患者入院后也出现了不断加重的意识障碍。这也解释了感染疟疾的O型血人群通常更不容易发展为重型[1]——因为O型血比非O型血有更低的VWF水平。而有助于降低血小板与VWF粘附作用的药物（如低分子右旋糖酐）及降低血管内皮通透性的药物（如硝苯地平），则被认为有助于改善重型疟疾预后。
小结：新布感染、重型疟疾、TTP可能存在临床及实验室表现的部分重叠，需注意鉴别。重型疟疾的TTP样表现与VWF-ADAMTS13轴的变化相关，对VWF、ADAMTS13的水平检测有助于疾病的鉴别诊断及预后评估。
参考文献
1. Montgomery RR. The heads and the tails of malaria and VWF. Blood. 2016 Mar 3;127(9):1081-2.
2.Kunwar K, Karki S, Jain M, Edara S, Rixey JY, Schmidt F. Plasmodium falciparum Malaria Presenting as a Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) Mimic: A Case Report. Cureus. 2024 Mar 14;16(3):e56181.
3. O'Donnell AS, Fazavana J, O'Donnell JS. The von Willebrand factor - ADAMTS-13 axis in malaria. Res Pract Thromb Haemost. 2022 Feb 1;6(1):e12641.
致谢
检验科血小板病实验诊断团队提供案例素材
