肉毒毒素注射用于中上面部年轻化，因其创伤小、成本低、效果好、恢复快等特点，已成为最受欢迎的微创技术之一。然而，治疗过程中引起的疼痛会对患者的体验产生负面影响，延长治疗时间，并最终降低治疗效果。临床医生正在不断探索更有效、更准确地减轻疼痛的方法......
整形医生大佬们，公众号：今日E美微滴肉毒打脸太疼了？这些医生大佬想了个办法！
嗨，宝宝们好呀。肉毒毒素注射用于中上面部年轻化，因其创伤小、成本低、效果好、恢复快等特点，已成为最受欢迎的微创技术之一。然而，治疗过程中引起的疼痛会对患者的体验产生负面影响，延长治疗时间，并最终降低治疗效果。临床医生正在不断探索更有效、更准确地减轻疼痛的方法。
今天和大家分享一例国内大佬们的最新研究，为了提高“微滴肉毒”的注射舒适度，大佬们提出了一种新的、改进的三点神经阻滞技术，可在针对中面部和上面部的微创注射治疗中有效缓解疼痛。听起来就相当厉害，我们快来一起了解一下其中的精华部分吧。
研究介绍
作者指出，表面麻醉、局部麻醉、神经阻滞麻醉是微创中上面部治疗的典型麻醉方法。由于药物吸收有限和麻醉水平浅，表面麻醉通常不能达到良好的麻醉效果，并且一些患者对这些药物过敏。在传统的神经阻滞技术中，将麻醉剂单点注射到周围神经干中，通过阻断神经冲动的传导来麻醉神经支配的区域，从而避免局部麻醉引起的肿胀和变形，减少麻醉剂的用量。
但是，由于颅骨出口点变化较大，如果注射点不准确，阻断效果会大大降低，并且经常伴有未受累部位的麻醉。
这项研究是根据《赫尔辛基世界医学协会宣言》的伦理原则进行的。该研究经中国医学科学院整形外科医院伦理委员会批准，并获得所有受试者的书面知情同意书。IBM SPSS V24.0 用于所有统计分析。通过配对学生 t 检验进行均值比较，当 P 值小于 0.05 时考虑统计学显着性。
本研究纳入了2020年8月至10月在中国医学科学院整形外科医院接受面部超声检查的50例患者。在额叶的正中线、外眦的垂直线和两侧的鼻鼻翼下缘的水平线上贴上面部标记胶带（图1）。
本研究中使用的超声设备是GE LOGIQ E9（General Electric Healthcare Company），探头频率为 15 MHz。一位经验丰富的超声医师测量并记录了眶上孔与额叶正中线、眶下孔与外眦垂直线以及眶下孔与鼻鼻翼下缘之间的距离（图 2）。
使用 25 mm 长的 30G 针头和 1 mL 螺口注射器和 1% 利多卡因麻醉剂。对于眉间插入点，消毒后，将针头插入双侧眶上缘中点，垂直插入皮下层注射皮肤丘，然后沿皮下脂肪层向右侧斜注射，直至尖端到达最远位置。
当针头前进并拔出时，缓慢注射麻醉剂，远端的注射量较高（0.1 mL）;单侧注射剂量为0.25-0.3mL。然后将针头抽出到插入点，将针尖嵌入皮肤中，并调整针头方向。使用相同的方法将麻醉剂注射到左侧。阻断滑车上神经和眶上神经以麻醉额叶区域、眉间和上眼睑的疼痛，因为它们参与了注射轨道区域。
对于左/右脸颊插入点，将针插入外眦的垂直线与泪沟下方 0.5 cm 的平行线的交汇处。将针头沿泪沟下方0.5cm的平行线缓慢推进，直到尖端到达最远位置，然后将麻醉剂注射到深层脂肪层中。单侧注射剂量为0.25-0.3mL。麻醉剂缓慢注射，针头进出，阻断眶下神经的下眼睑和鼻支，麻醉同侧下眼睑和鼻背（图3）参见视频，其中显示了麻醉和注射技术。
这项前瞻性随机对照研究包括 100 名在作者院接受中面部和上面部微滴肉毒素技术的患者（男性：13 名，女性：87 名）2021 年 5 月至 2022 年 12 月。排除标准是对局部麻醉剂或肉毒杆菌毒素过敏、注射部位感染或炎症、过去 6 个月内有面部手术史、疤痕构成、怀孕或哺乳期以及不依从治疗。
使用标有“LR+3NV”或“LC”的封闭黑色卡片袋将患者分配到每组，第一个代表右侧被选为实验侧（局部制冷+三点神经阻滞），第二个代表右侧被选为对照侧（利多卡因乳膏外用30分钟）。自动为另一组选择左侧。注射阻滞剂后3分钟注射肉毒毒素；中面部和上面部的微滴肉毒毒素技术如图 4 和视频 1（在线）所示。
所有注射均由一位经验丰富的从业者进行。获取并记录7个注射部位的视觉模拟量表（VAS）疼痛评分，包括额头纹、眉间皱纹、眉毛复位、鱼尾纹、下眼睑皱纹、内眦皱纹和鼻背皱纹，并比较两侧数据差异。记录三点法的注射时间、肉毒毒素注射时间及副作用。
研究结果
在平均年龄为34.1±8.3岁（100侧，年龄：25-50岁，男性：22岁，女性：28岁）的50例患者中，左右眶上孔和额叶正中线之间的距离分别为2.20±0.37和2.21±0.33 cm。配对样本 t 检验显示左右两侧之间没有统计学差异（P=0.582）。左右眶下孔与外眦垂直线的距离分别为1.98cm± 0.29 cm和1.97±0.31 cm，左右两侧无统计学差异（P=0.831）。左右眶下孔与鼻鼻翼下缘的距离分别为1.89、0.25±±1.92、0.23 cm，左右两侧无统计学差异（P=0.291）。
表 1 列出了主要结果。共有 100 名患者（13 名男性，87 名女性）被纳入研究;患者的平均年龄为40.5岁±7.6岁（范围为26-60岁）。实验侧和对照侧的VAS疼痛评分分别如下：前额区域（0.76±0.41 vs 1.85±0.39;P < 0.001）、额颞区（2.46 ± 0.50 vs 2.42 ± 0.47;P > 0.05）、眉间区（0.53 ± 0.32 vs 1.78 ± 0.47;P < 0.001）、眉毛区域（1.02 ± 0.32 vs 2.15 ± 0.30;P < 0.001）、鱼尾纹区（1.41 ± 0.23 vs 2.32 ± 0.26;P < 0.001）、眼睑细小区（0.44 ± 0.17 vs 1.92 ± 0.22;P < 0.001）、内眦区（0.91 ± 0.36 vs 1.78 ± 0.45;P < 0.001）和鼻背区（0.98 ± 0.39 vs 2.04 ± 0.55;P < 0.001）。
三点法单侧持续时间为74.8±5.64秒，单侧眶上和滑车上神经阻滞持续时间为54.83±4.83秒，单侧眶下孔神经阻滞持续时间为19.97±2.55秒。微滴肉毒毒素注射到中面部和上面部的总注射时间为 189.86 ± 26.79 秒（范围 148-286 秒）。实验侧镇痛效果满意率为96%（100分中的96分），高于对照方的71%（100分中的71分），3例患者出现神经阻滞注射部位疼痛（n=1）或出血（n=2），一周内恢复。
研究讨论
面部中上部肌肉通常相互配合和对抗，将肉毒毒素注射到皱纹区域可增强周围肌肉的代偿作用。因此，应适当扩大注射范围以调整肌肉平衡。为了提高治疗效果，一些专家提出了微滴肉毒毒素技术，该技术增加了注射部位的数量并减少了每个部位的注射剂量。多次微滴注射可实现药物注射均匀，药物分布个性化，效果更准确自然。
Han et al建议在真皮中注射肉毒毒素以治疗眼周皱纹，以控制药物扩散并降低注射困难。皮内注射还可以减少皮脂腺和汗腺分泌物，收缩毛孔，更有效地放松面部肌肉的表面纤维，并减少细纹。为了提高肉毒毒素的除皱效果，作者采用了多点和微滴注射结合部分点皮内注射；这种技术增加了治疗过程中的疼痛和不适，这促使改进面神经阻滞技术（图5）。
眶上神经、滑车上神经和眶下神经是中上面部注射区的主要感觉神经。他们的颅骨出口位置和神经出现途径因人而异，临床定位方法也多种多样。解剖学的变化也给外科手术带来了挑战；例如，颌面医生在眶下孔的内侧发现了一个副眶下孔，概率约为18.2%甚至更高，而眶下神经的副支主要为下眼睑和鼻背提供感觉神经支配。副眶下孔的存在可能导致眶下神经阻滞失败。
要开发一种新的神经阻滞技术，了解其解剖位置和通路非常重要。作者首先使用高频超声来定位眶上孔和眶下孔。高频超声克服了传统解剖学研究的伦理局限性以及与计算机断层扫描检查相关的辐射危害。无痛、无创、方便、安全，在美容外科中具有较高的应用价值。选择脸颊眶下孔的外侧下方向作为插入点，便于三点法神经阻滞。因此，我们测量了眶下孔与外眦垂直线之间的距离以及眶下孔与下鼻翼边缘之间的距离，指导手术过程中的插入点位置。
本研究中提出的中面部和上面部三点神经阻滞技术基于解剖学，考虑到眶上孔、滑车上切迹和眶下孔具有很大的解剖学变异，并且离开颅骨的神经径向分布在区域皮肤和皮下肌肉中。该技术采用线性注射，将阻滞剂注射到靶神经的通路中。上面部的针路径穿过眶上神经和滑车上神经，具有精确的阻断作用，损伤很少。
中面针路通过眶上孔上方，准确阻断眶下神经下睑支和鼻支，保留上唇和颊支支配区域的感觉，避免过度麻醉区域给患者带来的不适。同时，该技术大大减少了神经孔注射的并发症，如血管内注射和血管损伤导致瘀斑或血肿，以及神经损伤导致感觉异常。该技术使用25mm的针头将药物注射到35mm长，可以完全覆盖神经分支。
只有三个插入点，即眉间插入点和左右颊插入点，才能保证中上面部的神经阻滞效果。作者认识到疼痛在注射过程中是不可避免的，尤其是在神经根，所以作者通过缓慢和少量的注射来减轻疼痛。
该研究证明，当肉毒毒素用于面部中上部皱纹时，三点神经阻滞技术在实验侧的疼痛明显低于对照侧。然而，当注射到前额线时，实验方和对照方在额颞区疼痛评分上没有显著差异（2.46±0.50、2.38±0.46;P>0.05），大多数患者表示额颞叶区的疼痛明显比额叶正中区的疼痛更强烈。这是因为眶上神经支配额叶正中和额叶外侧区域，额颞叶区域的感觉神经支配主要由颧颞神经支配。眉间皱纹和眉毛提升区域的注射疼痛相对强烈。
三点法在这两个区域具有神经阻滞和局部浸润麻醉的双重机制，进一步提高了镇痛效果。作者发现外眦的两个最外侧点没有明显的阻断作用，可能是因为该区域的感觉由眶下神经和颧神经的下眼睑分支交叉支配。出乎意料的是，三点法对鼻背皱区域发挥了优异的神经阻滞作用，需要进一步探讨滑车下神经和眶下神经鼻支的阻断机制。接受三点阻滞法的患者报告耳廓鼻腔和上唇没有麻木感，因此没有经历传统眶下神经阻滞引起的麻木和不适，传统眶下神经阻滞同时麻醉上唇和耳廓的分支。
作者表示，本研究提出的中上面部三点神经阻滞技术具有以下主要优点：
好啦，这就是今天的内容分享了，感谢大佬们的技术解析，最后记得点“在看”哦~
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Bing Liu 1, Xueshang Su 1, Hongli Chai 2, Qi Chen 3, Jintian Hu 4, Yongqian Wang 5
Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024 Jun 4;12(6):e5853.
PMID: 38841525 PMCID: PMC11150023
DOI: 10.1097/GOX.0000000000005853
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