嗨，宝子们好呀。透明质酸 （HA） 是一种多功能填充剂。在过去的 25 年中，HA的使用有所增加，但是必须认真对待其使用导致的并发症。来源不明、纯度低或被细菌 DNA污染的试剂会带来重大风险。患者往往低估了由缺乏适当培训和使用未注册产品的个人进行的廉价手术的后果。
常见的轻微不良反应包括短暂的局部反应，如红斑、瘀伤和疼痛，而较少见的严重并发症包括结节、血管阻塞、视力障碍和眼部改变反应。HA注射发生的炎症反应通常用非甾体抗炎药（如布洛芬）、抗组胺药、抗生素（如多西环素、克拉霉素）和透明质酸酶治疗；对于严重的结节或脓肿，需要手术引流。
今天和大家分享一例由国内整形医生大佬们，报告的罕见病例，患者在 HA 注射后引发广泛皮肤炎症的病例，大面积使用 5-氟尿嘧啶 （5-FU） 和曲安奈德 （TAC） 治疗具有良好的治疗效果。
病例报告
一名 47 岁女性在一家私人诊所将未知 HA 产品注射到眉弓、鼻唇沟、唇沟和颧部肌肉两天后，眉弓附近的注射部位出现瘙痒。注射后第二天开始出现症状。在接下来的 4 个月里，红肿、蜕皮、干燥、瘙痒加剧和疼痛逐渐出现，皮炎区域逐渐扩大到整个面部和颈部皮肤。在此期间，患者自行使用他克莫司等药物来缓解症状，但这些药物均无效；因此，她来到作者诊所接受治疗。
照片 （图 1）、彩色超声以及 10× 和 30× 皮肤镜检查（图 2） 在治疗前进行。彩色超声显示多个异常回声区域，这些区域被认为是填充物。考虑到患者是首次注射 HA，未检测到感染症状，怀疑过敏性皮炎。
为了抗炎和抗过敏作用以及预防感染，开始在患者的皮肤病变中使用低剂量 5-FU 和 TAC 方案进行治疗。5-FU 储备液的浓度为 25 mg/mL，稀释 6 倍。TAC 浓度为 40 mg/mL，稀释 20 倍。将稀释的液体混合并注入。共进行了 3 次注射，第 1 次和第 2 次注射之间为 2 个月，第 2 次和第 3 次注射之间为 1 个月。最终结果显示，患者病情稳定，恢复良好。处理后照片 （图 3）以及 10 × 和 30× 皮肤镜检查 （图 4）证实了这些观察结果。
研究讨论
作者指出，HA 是一种天然存在的聚合物，由人体内的内源性来源产生。它具有独特的物理化学和生物性质以及优良的生物相容性和生物降解性。HA 不具有器官或物种特异性，因此被推定为非过敏性。
相反，HA 可能通过抑制炎症介质的释放、减少氧化应激、促进组织修复和调节免疫反应来发挥抗炎剂的作用。但是，注射产品还包括其他物质，例如添加剂。各种交联化学品，包括1.4-丁二醇二缩水甘油醚（BDDE）（存在于Juvederm、Restylane、Princess 中）、二乙烯基砜（用于 Captique、Hylaform、Prevelle）和二氧基辛烷（在 Puragen 中）用于稳定 HA 链。为了增强亲水性，一些生产商加入了其他试剂，如葡聚糖或甘露醇。各种添加剂可能会以抗原的形式触发免疫反应。
截至目前，HA 制剂已通过细菌发酵从链球菌的特定菌株（马链球菌或动物流行链球菌）中获得。然而，这并不能消除蛋白质分子、细菌核酸或稳定剂的污染。它们可以充当抗原并刺激宿主的超敏反应，这可导致免疫细胞聚集和炎症因子的释放。导致不良反应的因素包括 HA 填充剂的质量、患者的免疫状态、感染和注射技术。
此外，大量 HA 注射和局部渗透压变化引起的机械损伤也可能导致炎症反应。
HA 引起早期反应，起病迅速，注射后几分钟内出现快速过敏反应，以及 IgE 介导的组胺从受刺激的肥大细胞和嗜碱性粒细胞中释放。这些表现为荨麻疹、血管性水肿和过敏反应。
相比之下，HA 诱导的迟发性炎症反应 （DIR） 的临床表现包括复发性局部实性水肿伴红斑和压痛，或 HA 软组织填充剂注射引起的注射部位结节，由 T 淋巴细胞介导，而不是抗体介导。这些反应通常在注射后 48-72 小时出现，但可能在几周后出现并持续数月。
在本病例中，患者出现持续数月的广泛脱屑性干燥、发痒发红和肿胀，这与以前报道的 HA 注射致敏病例不同。考虑到患者是首次注射 HA，发病发生在注射后第 2 天。作者对症状发作时间、表现和持续时间的分析强烈表明与 DIR 相关。先前报道的与 HA 注射引起的 DIR 相关的病例在 HA 注射后 3 周出现颈部红斑，2 周后自行消退。常见的不良反应包括触痛肉芽肿、皮肤水肿和皮肤硬化。作者报道的 HA 注射引起的广泛皮炎很少见。
考虑到透明质酸酶仅在 HA 注射后 4 小时内有效，并且对治疗皮肤坏死无效，它不用于治疗该患者。临床医生经常使用非甾体抗炎药 （NSAID） 或类固醇进行治疗；然而，使用非甾体抗炎药可能会导致不良反应，例如失眠、口干、头晕、耳鸣和心脏毒性。使用类固醇激素可能导致免疫功能下降。5-FU 和 TAC 以低剂量皮下给药，以通过抑制 T 细胞增殖来实现免疫抑制。这有助于降低体内 TNF-α 和 IFN-γ 的血清水平，而不会引起皮肤萎缩和反弹病变。
此外，考虑到患者表现为大面积脱屑和易受感染的皮肤薄，5-FU 可以通过抑制 DNA 合成所必需的胸苷合酶来抑制细菌 DNA 和 RNA 合成，特别是在耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌和哈维弧菌中，这反过来又强烈抑制了自体诱导剂 2 的产生和释放并防止病原体感染。需要注意的是，经过治疗期间的观察，患者在第 2 次注射后皮炎已明显改善。第 3 针后，皮炎基本治愈。与氯雷他定、左西替利嗪和他克莫司等常规抗过敏药物相比，5-FU 联合 TAC 的治疗方案不仅具有更显著的治疗效果，而且允许将适当浓度的药物直接注射到病变部位，从而避免了与药物全身给药相关的许多可能的副作用。
然而，这项研究仍然存在局限性。
首先，通常通过组织学活检和血液检查等检查来确诊，但作者只根据症状、超声和皮肤镜检查做出诊断，这需要注意，以便在未来的临床实践中改进。
其次，这种联合治疗方案主要用于治疗瘢痕疙瘩，主要适用于胶原纤维过度增殖或胶原蛋白过多的患者。TAC 降低 α-2 巨球蛋白和 α-1 抗胰蛋白酶的水平，它们是胶原酶的天然抑制剂。5-FU 抑制成纤维细胞增殖和 TGF-β 诱导的 I 型胶原基因表达。研究表明，同时使用 5-FU 和 TAC 比单独使用 5-FU 或 TAC 更有效、更安全。然而，5-FU 和 TA 联合治疗诱导的血管收缩也起着重要作用，这种增强的血管收缩可以促进局部血栓形成或毛细血管栓塞闭合，导致局部组织缺氧。这些影响会导致局部组织萎缩，在极端情况下会导致线性坏死性萎缩。注射得太靠近表皮会导致表皮萎缩，注射太深会导致皮下萎缩。
因此，在治疗过程中，掌握剂量以及控制注射水平非常重要。存在一定程度的风险，需要进一步研究来改进和完善该程序。
最后，作者给出结论：为了治疗患有 HA 诱发的过敏性皮炎的患者，作者给予了 5-FU 和 TAC 的组合。未来，5-FU 联合 TAC 的方案不应局限于抗瘢痕疙瘩治疗，可以基于抑制细胞增殖、减少胶原蛋白合成和增加胶原蛋白降解的机制进行更广泛的临床尝试。然而，该方案作为一种临床尝试存在缺点，需要更多的临床实践和进一步的研究。
好了，这就是今天的案例分享了，确实是非常罕见的情况，感谢大佬们的研究解析，最后记得点“在看”哦~
Unveiling the Hidden Dangers: Massive Allergic Dermatitis After Hyaluronic Acid Injection
Fengfeng Guo # 1, Yuxi Xia # 2, Qingqian Wei 1, Jun Zhuang 1, Jinge Li 2, Jintian Hu 1
Clin Cosmet Investig Dermatol. 2024 Sep 23:17:2117-2121.
PMID: 39345986 PMCID: PMC11430385
DOI: 10.2147/CCID.S477847
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