大家好呀，玻尿酸填充在过去的二十年里经历了快速发展，尤其是面部增强方面，它的优点也在于其安全性和高效性。不过它的结果会因皮肤类型、透明质酸浓度、注射的填充剂类型、治疗区域、个体差异以及医生操作技术等因素出现差异。虽然整体安全系数很高，但有时也会出现非常罕见的并发症情况，甚至是延迟多年出现。
比如晚期组织结节可能在 HA 注射后出现，这是一种罕见的并发症，这种结节的形成已被证明与填充物的存在、患者的免疫系统和感染有关。对于感染性结节，革兰阴性菌是主要的代表性病原体。
今天和大家分享一例由深圳医院整形与重建外科的各位大佬们提出的病例报告，其中介绍了一个罕见的病例，并回顾了免疫功能正常患者美容注射后粘质沙雷氏菌的现有文献。我们来一起了解一下吧。
研究介绍
作者指出，粘质沙雷氏菌 （S. marcescens） 是一种革兰氏阴性、有荚膜、能动、厌氧、非孢子化的芽孢杆菌，属于肠杆菌科。这种细菌通常会引发院内感染，例如呼吸道和泌尿生殖系统感染。而粘由它引起的皮肤感染极为罕见，主要见于免疫系统受损、慢性肾功能衰竭、肿瘤患者和接受全身性皮质类固醇治疗的患者。在免疫功能正常的患者中，由粘质沙雷氏菌引起的皮肤感染并不常见。
作者的研究对已发表的文献进行了全面回顾，这些文献描述了免疫功能正常患者由粘质沙雷氏菌引起的皮肤感染的管理。系统检索了 PubMed、Medline 和 Embase 数据库，从建库到 2024 年2月 10 日。搜索策略涉及 “Serratia marcescens” 和 “skin infection” 等关键词。删除重复项后，根据标题和摘要筛选了 425 篇参考文献。检索了 25 篇参考文献的全文，并根据预定义的纳入和排除标准选择了 11 项研究纳入本综述。纳入了报告免疫功能正常患者粘质沙雷氏菌引起的皮肤感染管理的文章，而排除了未解决皮肤感染、仅关注免疫功能低下患者或缺乏明确治疗方案的研究。
此外，还审查了纳入文章中引用的参考文献，以确定可能相关的纳入研究。两位作者根据既定标准独立筛选了所有文章。筛选过程如图 1 所示。本综述包括 1999 年至 2017 年间发表的 3 个病例系列和 8 个病例报告。资料提取包括作者、性别、年龄、体征和症状、既往治疗、相应管理策略和随访持续时间等信息。
病例报告
患者是1名 44 岁的女性，她于 2023 年 12 月 16 日到整形与重建外科诊所就诊。患者有鼻根红斑结节病史（图 2A），断断续续 5 个月。病史包括埋线提升（ 8 年前）和隆鼻手术 （3 年前）。
关于填充剂注射情况，该患者在使用聚四氟乙烯和耳软骨自体移植物隆鼻 2 个月后，于鼻根处接受了透明质酸注射以纠正鼻子偏斜。但是由于感染，患者鼻子里的聚四氟乙烯和耳软骨自体移植物在 2 年前被移除。而五个月前，一个红斑结节在注射 HA 的部位出现。
为了处理该结节，患者去了一家私人诊所。在结节中注射了透明质酸酶（剂量不明）；结节大小在 1-2 天内减小，但在第 3 天复发。她报告说处方治疗没有改善，并认为皮疹正在恶化。
该患者来到作者诊所的第一次就诊中，没有发现其他伴随的皮肤病变、淋巴结肿大或全身受累的迹象。当时怀疑美容HA填充术后晚期细菌感染。然后医生在结节的中心区域，注射了透明质酸酶（150U）。并持续3天的口服头孢呋辛，这些措施让结节消退了。
但三周后，患者回到作者的诊所表示结节复发。于是在接下来的50天里，对患者进行了三次清创，每次清创后口服头孢呋辛（0.25克，每日两次）3天，但发炎的结节依然继续增减。
切口引流后，对脓液进行病原体检查。结果显示粘质沙雷氏菌感染，对头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、厄他培南、阿米卡星、左氧氟沙星、替加环素和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP-SMX）敏感。
医生根据抗菌谱进行抗菌治疗：静脉注射头孢曲松1.5 g qd和口服左氧氟沙星0.5 g qd，持续16天，最终导致病变完全消退。治疗结束6个月后未观察到复发（图2B）。
在下列的表1中，总结了免疫功能正常患者由粘质沙雷氏菌引起的皮肤感染的结果。
粘质沙雷氏菌在脓肿（n=6，35.29%） 、疼痛结节 （n=2，11.76%） 、溃疡 （n=6， 35.29%） 和其他 （n=3，17.65%） 中分离出来。其中粘质沙雷氏菌在填充剂注射后发生相关皮肤感染，共有3例，分别位于眉间区域、鼻唇沟和鼻子。
治疗情况：这些病例中（n=11）中有11例提供治疗计划，阿莫西林/克拉维酸被证明是效果最差的抗生素，有 5 例复发 （45.45%）。相比之下，喹诺酮类药物被证明是最有效的挽救抗生素，有 8 例完全康复 （72.73%），甲氧苄啶-磺胺甲噁唑是第二有用的抗生素 （18.18%）。
研究讨论
首先，尽管上述人群的发病率较低，但粘质沙雷氏菌仍然表现出类似于其他厌氧菌的典型皮肤脓肿形成模式。这些感染通常在容易形成空腔的部位受到轻微创伤后发生。
Seo 等人以及 Park 和 Seo的研究结果也支持这一观点。简单来说，当填充剂注射时，会产生一个允许粘质沙雷氏菌进入的隧道，形成一个缺乏扬氧气的空腔。其次，HA可以支持细菌生物膜的生长，形成了抵御抗生素的屏障 。
第三，粘质沙雷氏菌因其通过各种机制获得对多种抗生素的耐药性而臭名昭著。最后，在作者审查的所有病例中，复发的另一个重要原因是延迟使用适当的抗生素。该情况下，一旦粘质沙雷氏菌在注射区域定植，就很难治愈。
细菌感染的诊断通常包括危险因素、临床体征/症状和病原体检查。
值得注意的是，粘质葡萄球菌引起的皮肤感染的临床表现包括结节、蜂窝织炎、真皮脓肿和溃疡。在这种情况下，患者在注射部位出现肿胀、硬化、发红、压痛和脓液分泌。但在其他病原体中也可见类似的情况，如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、分枝杆菌和大肠杆菌。由于体征和症状缺乏特异性，当怀疑填充剂注射后细菌感染时，如果没有病原体检查的帮助，很难诊断。
此外，对于临床前接受长期抗生素治疗的患者，也应考虑合并感染。另一种鉴别诊断是超敏反应，也可表现为注射部位的炎性结节。然而，鉴于时间跨度长（手术后 18 个月）和晚期病原体检查呈阳性，在这种情况下不太可能出现超敏反应。
病例报告中，作者也给出了相关建议。首先对于注射部位有炎症结节的患者，临床的第一步时评估病灶。如果患者是无波动的红斑结节或触痛肿块，则不应使用透明质酸酶，因为有感染扩散的风险。
一旦医生怀疑波动性脓肿，可以施用透明质酸酶，通过破坏细菌生物膜来改善临床结局。此外，随后应进行彻底的清创和引流、病原体检查和药物敏感性试验。
尽管一些患者否认免疫功能低下的可能性，但还应进行结核菌素皮肤试验、胸部影像学检查、非典型分枝杆菌培养、HIV、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和梅毒血清学检测以排除这种可能性。
一旦诊断为粘质沙雷氏菌感染，应给予敏感抗生素。在第三代头孢菌素之前，应考虑使用敏感的氨基糖苷类药物、喹诺酮类药物（尤其是莫西沙星）或 TMP-SMX 。
最后，作者指出：本综述表明，单独和联合使用抗生素均可导致病变完全消退。尽管考虑到混合感染 和生物膜形成 的可能性，作者在这种特殊情况下使用了联合疗法，但作者无法对这种现象做出更明智的评论，需要进一步研究。
好啦，这就是今天的内容分享了，确实是很罕见和棘手的情况，还是值得关注的。感谢大佬们的研究解析，希望对大家有所帮助，最后记得点“在看”哦~
Late Subcutaneous Infection Caused by Serratia marcescens Following Hyaluronic Acid Injection: A Case Report and Systemic Review
Yihan Zhang 1 2, Yansi Lyu 3, Tingyin Lin 1 2, Luotai Chen 1, Zhuolin Liu 1 2, Yanting Ou 1 2, Xiangwen Xu 4, Mengfan Wu 1, Lin Luo 1, Jun Feng 1, Dandan Liu 1
J Cosmet Dermatol. 2024 Sep 17.
PMID: 39286952
DOI: 10.1111/jocd.16571
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