HBV RNA预测慢乙肝患者cccDNA表达活性的临床价值

文摘   2024-07-11 11:50   湖南  


诊断方法和治疗方法之间有着密切的联系。生物标志物越精确,我们就能越准确地预测治疗结果。对于慢性乙型肝炎患者,期望的治疗终点是HBsAg的清除,即“功能性治愈”,从而改善长期预后。HBsAg丢失被认为是HBV有效免疫控制的标志。


循环HBV RNA于1996年首次在HBV感染患者的血清中被发现,近十年来再次成为研究热点。它是欧洲肝脏研究协会推荐的HBV感染的新生物标志物之一。血清HBV RNA的定量检测技术主要采用基于TaqMan探针法的逆转录-定量聚合酶链反应(RT-qPCR),并建议将检测的靶区域设计在pgRNA 5′端,尽量位于sp1剪接供体位点2447 nt之前,以排除HBV DNA的干扰。在监测治疗反应时,循环HBV RNA可以覆盖HBV DNA和HBsAg的“盲区”。HBsAg可以来源于宿主基因组整合的病毒序列(图1),特别是在HBeAg阴性患者中。


图1 血清中HBsAg的来源示意图


而乙肝病毒携带者血液中的病毒RNA可以被量化,并用作肝脏中病毒活动的标志。它比血液中的其他病毒标志物更容易被检测到,特别是在病毒蛋白水平非常低的人群和正在接受抗病毒治疗的人群中(图2)。


图2 未接受治疗的患者不同疾病感染阶段的乙肝病毒标志物分布图


血清HBV RNA水平可以监测和评估抗病毒疗效。有研究指出在接受NAs治疗的CHB患者中,HBV RNA和HBV DNA均呈下降趋势;但部分患者出现HBV DNA很快低于检测下限,而HBV RNA仍可检出的现象(图3)。张文宏教授团队在随访接受NAs治疗的CHB患者过程中也发现,部分患者在检测不到HBV DNA时,血清中HBV RNA以及肝内cccDNA仍为阳性,提示血清HBV RNA水平与肝内cccDNA具有相关性。


图3  一线口服抗病毒治疗不同时间点的血清病毒生物标志物


血清HBV RNA水平还可评估停药后的复发风险,从而指导停药时机的选择。在检测不到循环RNA的患者中,患者体内的cccDNA水平、3.5kb RNA水平和cccDNA转录活性(3.5 kb RNA/cccDNA) 均较低(图4)。


图4 可检测到与检测不到cirB-RNA的未治疗患者肝内病毒标志物



CHB患者需要长期治疗且反复发作的根本原因是肝细胞中的cccDNA难以被完全清除,这是患者体内所有病毒RNA来源的初始模板。


研究显示检测HBV RNA可提示停药后病毒复阳的高风险性,只有HBV RNA低于检测下限,才能更有力说明病毒复制得到控制。在治疗后期,尤其是当HBV DNA阴转后,可以进一步根据HBV RNA的下降判断治疗效果。另外,在预测HCC发生风险上,HBV RNA和HBV DNA双阳性患者比双阴性患者的肝癌发生风险高4.02倍,单阴性患者比双阴性患者的肝癌发生风险高1.57倍,其中HBV RNA阳性患者(4.1%)肝癌发生率也比阴性患者(1.8%)高。


尽管HBV RNA水平与cccDNA水平的相关性并不稳定,但HBV RNA可反映cccDNA的活性。Wang等发现,即使患者获得病毒学应答,血清HBV RNA浓度仍与肝内HBV RNA/cccDNA比值相关,且能在NAs治疗结束时预测病毒复发的风险。


我国学者鲁凤民等提出了HBV RNA持续消失的“准临床治愈”概念,并建议将HBV DNA与HBV RNA同时低于检测下限作为NAs治疗的停药指标。同时也提出应将血清HBV RNA和HBV DNA水平皆低于检测下限作为新的病毒学应答标准。鲁凤民等在《乙型肝炎病毒标志物临床应用专家共识》中的共识要点8中明确指出:血清HBcrAg和HBV pgRNA水平均可反映cccDNA水平或转录活性,二者相关性较好且不受治疗的影响。NAs治疗过程中的HBV DNA低于检测下限时,可进一步检测pgRNA或HBcrAg,如果“阳性”则提示应继续治疗以规避停药后复发风险。孙剑、鲁凤民等2022年在中华肝脏病杂志发布的《慢性HBV感染者血清HBV RNA检测及临床应用的专家共识》中对HBV RNA的临床应用价值进行了详细的阐述。血清HBV RNA 的定量检测及其临床应用近年来已成为本领域的热点,国际相关指南或共识也逐渐引用血清HBV RNA 指标。


侯金林教授团队也基于HBV RNA在指导停药方面展开了全国性的多中心临床研究,发现治疗结束时,无论在临床复发、病毒学反弹或者HBeAg阴转方面,HBV RNA和HBV DNA双阴性的患者都较单独HBV RNA阴性或HBV DNA阴性的患者风险更低,提示联合HBV RNA和HBV DNA检测可指导接受NAs治疗的非肝硬化CHB患者停药时机的选择。


血清HBV RNA的临床应用价值在于它可用于预测CHB患者接受NAs和PEG-IFN-α治疗的应答情况。对于符合现行停药标准的接受巩固治疗的CHB患者,若血清HBV RNA检测阳性,应持续进行抗病毒治疗以避免停药带来的疾病复发风险。


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撰写|马兴焕

校稿 编审|韩剑峰 缪为民 刘娟

编辑|谭易秋子


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