指南解读｜百日咳检测和治疗时机

文摘 2024-05-30 11:50 湖南

为规范各级医疗机构做好百日咳监测、临床诊治和防控工作，2023年国家卫生健康委员会组织临床、流行病学和免疫规划专家一起编写了《百日咳诊疗方案（2023年版）》；中华医学会感染病学分会儿科感染学组, 国家卫生健康委能力建设和继续教育儿科专委会感染组, 中国临床实践指南联盟方法学专委会等联合制定了《中国百日咳诊疗与预防指南（2024版）》针对有关百日咳诊断、治疗、预防，尤其是疫苗免疫策略的12个临床问题提出推荐意见。

百日咳（Pertussis，Whooping Cough）是由百日咳鲍特菌（Bordetella Pertussis）感染引起的急性呼吸道传染病。由于接种疫苗后产生的免疫力衰减和百日咳鲍特菌变异，全球很多疫苗覆盖率较高的国家出现了“百日咳再现”，发病年龄高峰从婴幼儿转移至青少年及成年人，青少年及成年人成为婴儿百日咳的主要传染源。

卡他期传染性最强，需尽早

检测发现感染者，控制传染源

临床表现

潜伏期5~21天，一般为7~14天。

（一）卡他期。

表现为流涕、打喷嚏、流泪、咽痛、阵发性咳嗽等上呼吸道感染症状。多无发热，或初期一过性发热。该期排菌量达高峰，具有极强传染性。持续1~2周。

（二）痉咳期。

表现为阵发性痉挛性咳嗽，伴咳嗽末吸气性吼声，反复多次，直至咳出黏痰，昼轻夜重，睡眠期间痉挛性咳嗽更为突出，影响睡眠。痉咳次数随病情发展而增多。常在咳嗽后出现呕吐，可致舌系带溃疡，面部、眼睑浮肿，眼结膜出血，鼻衄，重者颅内出血。新生儿和6月龄以下婴儿咳嗽后常会引起发绀、呼吸暂停、惊厥、心动过缓或心脏停搏。此期一般持续2~6周，亦可长达 2个月以上。

青少年或成人百日咳患者，常无典型痉咳，表现为阵发性咳嗽和暂时性缓解交替。持续 2~3周。

（三）恢复期。

痉咳逐渐缓解，咳嗽强度减弱，发作次数减少，鸡鸣样吼声逐渐消失，阵发性痉咳症状可持续数周或数月。

诊断：百日咳鲍特菌核酸检测阳性可确诊

结合流行病学史、临床表现、实验室检查进行综合分析，作出诊断。

（一）疑似病例。

具有以下任一项者：1.阵发性痉挛性咳嗽，病程≥2周；2.婴儿有反复发作的呼吸暂停、窒息、紫绀和心动过缓症状，或有间歇的阵发性咳嗽，有百日咳流行病学暴露史或者确诊病例接触史；3.大龄儿童、青少年、成人持续2周以上咳嗽，不伴发热，无其他原因可解释，有百日咳流行病学暴露史或者确诊病例接触史。

（二）临床诊断病例。

具有以下任一项者：1.疑似病例，且外周血白细胞和淋巴细胞增多，明显高于相应年龄正常范围；2.阵发性痉挛性咳嗽，病程≥2周，与百日咳确诊病例有明确的流行病学关联（与首发或者继发病例发病间隔5~21天）。

（三）确诊病例。

疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者：

1.培养到百日咳鲍特菌；2.百日咳鲍特菌核酸检测阳性；3.PT-IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高（排除婴幼儿1年内接种含百日咳成分疫苗或既往感染）。

鉴别诊断：鉴别主要依靠病原学检查

百日咳样综合征

副百日咳杆菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒及其他呼吸道病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等引起的呼吸道感染，部分患者临床表现、血常规、肺部影像学表现可与百日咳类似。鉴别主要依靠病原学检查。

慢性咳嗽

支气管淋巴结结核、气管支气管异物及其他病因引起的慢性咳嗽，也可引起刺激性阵发性咳嗽，但通常无典型咳嗽末吸气性鸡鸣样吼声。可根据血常规、肺部影像学、病原学进行鉴别。

检测和治疗时机：最佳治疗时机是

发病1-2周内（卡他期），需尽早明确诊断

开展实验室检测对于病例报告的准确性、病例早期诊断、不典型病例诊断尤其是接种过疫苗的儿童、青少年和成人病例很重要。GDG一致建议在我国百日咳病例被大大低估和漏报的现况下，百日咳疑似病例和临床诊断病例应尽可能在条件具备的医院接受实验室检测，提高我国百日咳诊治和防控水平。

早期诊断有助于早期启动有效的抗感染治疗

百日咳患者在发病7d内接受有效抗菌药物治疗可以减轻咳嗽症状，
2周内尤其是7d内治疗可以缩短咳嗽时间，
发病2周内治疗可以明显减少继发传播，
接受敏感抗菌药物治疗可以减少肺炎并发症、有可能降低3月龄以下小婴儿百日咳病例的病死率。

哪些病例应接受百日咳的实验室病原学检测？

推荐意见1：百日咳疑似病例或者临床诊断病例应尽可能进行实验室病原学检测，对于百日咳病例的精准诊治和防控以及监测具有重要意义；同时，早期诊断和治疗可以提高百日咳的防治效果。（GPS，强推荐）

实施建议：GDG提出以下临床诊断标准：（1）疑似病例符合以下任意一项标准：①咳嗽病例具有以下百日咳典型咳嗽的特征之一：阵发性痉挛性咳嗽、咳嗽末吸气相回声、咳嗽后呕吐；②婴幼儿阵发性痉挛性咳嗽或者呼吸暂停发作，伴有外周血白细胞计数增多和淋巴细胞比例增多（高于参考值上限）的病例；③咳嗽≥2周，且不伴发热，无其他特定病因可以解释的病例。（2）临床诊断病例符合以下任意一项标准：①临床表现符合疑似病例之一，且与实验室确诊病例有明确的流行病学关联（与首发或者继发病例发病间隔5~21 d）；②咳嗽≥2周的病例同时具有上述3种典型百日咳的咳嗽性状；③婴幼儿咳嗽的同时具有上述3种典型百日咳的咳嗽症状，且外周血白细胞和淋巴细胞增多。

推荐临床采用哪些实验室诊断方法用于确诊百日咳病例？

推荐意见2：符合以下任意一项病原学或者血清学检测结果，即可确诊百日咳：（1）从呼吸道标本中分离出百日咳鲍特菌；（2）从呼吸道标本检测出百日咳鲍特菌核酸；（3）单份百日咳毒素（Pertussis toxin，PT）IgG抗体浓度（滴度）大于说明书用于诊断急性感染的推荐阈值，适用于接种含百日咳成分疫苗1年后的儿童、青少年和成人病例；（4）恢复期血清PT-IgG水平比急性期≥4倍，适用回顾性诊断。（GPS，强推荐）

实施建议：有条件的医院尽可能常规开展百日咳鲍特菌的PCR检测和（或）细菌培养，加强百日咳病例的早期诊断和治疗。PCR检测快速，灵敏度、特异度和阴性预测值均较高，操作更简便，而且适用于接受抗菌药物治疗的患者，应优先在二级以上医疗机构推广应用。细菌培养条件要求高、操作繁琐且耗时较长、敏感度较低、对微生物实验室诊断技术有特殊要求，不能满足百日咳临床快速诊断需求，但特异度、阳性预测值高，可以获得药敏结果，指导抗菌药物合理选用。血清学抗体检测结果用于确诊时，需要考虑病程以及个体疫苗接种时间的影响，用于诊断急性感染的阈值范围需要标准化，在临床实际操作中，恢复期血清很难采到双份血清，也无法及时诊断百日咳，实际应用价值不及病原学检测。

全球百日咳行动计划专家倡导应以无热或低热的咳嗽患者为百日咳疑诊对象，加强实验室筛查

疫苗时代，百日咳重症和死亡主要发生于婴儿。而婴儿，尤其小婴儿，即使单纯感染百日咳也可能缺乏典型的咳嗽表现，且常无明显发热，易被忽视和误诊。常见误诊的疾病包括支气管炎、上呼吸道感染、咳嗽变异型哮喘和胃食管反流等。

全球百日咳行动计划专家倡导，临床应以无热或低热的咳嗽患者为百日咳疑诊对象，按不同年龄段开展进一步筛查；应以咳嗽性疾病（cough disease）的认识警惕百日咳，不能拘泥于传统的啸声性疾病（whoop disease）的观点。

治疗

百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素、罗红霉素或克拉霉素等。

鉴于国内百日咳鲍特菌对大环内酯类抗菌药耐药率高，

>2月龄的儿童和成人，若存在使用大环内酯类的禁忌证、不能耐受大环内酯类或感染耐大环内酯类的菌株，可使用复方磺胺甲噁唑。用药期间注意肾损伤、结晶尿、皮疹等不良反应。
国内研究报道对于大环内酯类耐药的百日咳鲍特菌引起的感染，使用头孢哌酮钠舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦治疗后细菌清除率高，可以考虑用于治疗耐药株感染的 2月龄以下小婴儿。
对疑似病例可以经验性抗菌药物治疗，发病 1~2 周内接受有效的抗菌药物治疗可以减轻症状。

参考文献

1. 国家卫生健康委员会，国家中医药管理局. 百日咳诊疗方案（2023年版）. 国际流行病学传染病学杂志，2024，51(01):1-3. DOI:10.3760/cma.j.cn331340-20240117-00012

2. 中华医学会感染病学分会儿科感染学组，国家卫生健康委能力建设和继续教育儿科专委会感染组，中国临床实践指南联盟方法学专委会,等. 中国百日咳诊疗与预防指南（2024版）. 中华医学杂志，2024，104(15):1258-1279. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20240124-00179

3. 姚开虎. 关于婴儿重症百日咳诊断的几点思考[J]. 中华实用儿科临床杂志,2023,38(11):845-849. DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20230731-00048.

撰写 | 王培培

校稿编审 | 缪为民刘娟

编辑 | 谭易秋子

注：图片源于网络侵删

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