2024年7月26日《成人门急诊急性呼吸道感染诊治与防控专家共识》于中华传染病杂志42卷在线发表，本共识由全球华人临床微生物暨感染学会邀请我国感染、呼吸、临床微生物学和医院感染管理等领域的专家，结合国内、外的相关文献，共同编写和制定，针对急性呼吸道感染的病原学、流行病学、临床及影像学特征、病原检测方法、治疗、预防与控制等方面，基于循证证据，总结出23条建议，供临床参考借鉴，以提高医生对疾病的认识，优化诊治及感控策略和门诊就诊流程。（原文见文末）
急性呼吸道感染（Acute respiratory infection，ARI）指各种病原体引起任何呼吸道症状急性发作的临床急性病（通常病程不超过21天），主要症状包括咳嗽、咳痰、呼吸急促、咽喉痛、流涕 。ARI主要包括急性上呼吸道感染、急性支气管炎和社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP），常见致病微生物为病毒和细菌（含不典型病原体）。
一、ARI的流行病学
1．不同季节我们应关注哪些ARI病原体？
推荐意见1：冬春季应重点关注流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒；COVID-19 尚未形成明显季节流行规律，全年均可发生，以寒冷的冬季较为多见；腺病毒感染通常没有季节性，但在人员群聚场所、日托中心和医院病房中应予以关注；嗜肺军团菌常见于夏末秋初，其他细菌真菌感染通常无明显季节性。
2．近年来我国急性LRI常见病原体有哪些？
推荐意见2：急性下呼吸道感染（lower respiratory infection，LRI）包括急性气管、支气管炎和肺炎；急性气管、支气管炎通常由病毒所致，我国成人CAP最常见的病原体是肺炎链球菌和肺炎支原体，约1/3肺炎支原体感染存在混合感染（病毒或细菌）；老年患者中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌相对多见；在重症CAP患者中流感病毒、肺炎链球菌、肠杆菌目细菌及嗜肺军团菌多见，且合并感染较多。
4．哪些细菌性ARI可在人际间传播或引起聚集性发病？
推荐意见4：应警惕肺炎支原体、百日咳鲍特菌、溶血性链球菌（猩红热）在人际间传播或引起聚集性感染。目前无证据表明军团菌、肺炎链球菌可造成人际间传播。
5．需警惕哪些跨物种传播的ARI病原体？
推荐意见5：接诊ARI患者时应关注跨物种传播疾病如禽流感、鹦鹉热等，注意询问动物接触史（尤其是禽类、野生动物）、旅行史（尤其野外环境）。一旦发现疑似跨物种传播的ARI，应立即采取检查措施明确病原体并及时上报相关部门。
二、ARI的临床及影像学特征
1．哪些常见临床表现应考虑ARI？
推荐意见6：若出现流涕、鼻塞、打喷嚏和咽痒等较轻的症状，伴或不伴发热，应疑似急性上呼吸道感染。若出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸急促到严重的脓毒症和呼吸窘迫等，应疑似急性下呼吸道感染。
表1 ARI常见的临床表现
3．如何通过问诊和常规检验初步评估ARI病原体？
推荐意见8：出现ARI相关症状时，在病毒流行期间、聚集性发病或有相关暴露的情况下，需怀疑病毒感染。而咳黄痰、白细胞、中性粒细胞计数或降钙素原升高时，则应考虑细菌或合并细菌感染。
4．如何识别有重症化倾向的患者？
推荐意见9：
①老年人（≥65岁）、妊娠期妇女、体重过轻或肥胖（BMI<18.5或>30）、长期吸烟者、糖尿病、重要脏器慢性病（如心、肺、肝、肾等）、恶性肿瘤中晚期患者和免疫缺陷人群（长期服用激素或免疫抑制剂、HIV感染、器官移植患者）是ARI重症化的危险人群。
②氧饱和度（<93%）及常用的早期风险预警评分工具CRB-65 （Confusion, Respiratory rate, Blood pressure, and age≥65）、CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, and age≥65）可用于门急诊识别非免疫缺陷基础的成人重症ARI高风险患者。
三、ARI病原体检测方法
1．哪些ARI患者需要行病原学检查？
推荐意见11：重症患者、重症高危人群（如老年人、儿童、孕产妇、免疫缺陷人群和有基础疾病人群）感染者、常规治疗无效者、怀疑特殊病原体感染者、有特定病原体流行病学暴露史以及社区或医疗机构内出现的聚集性呼吸道感染患者需进行病原学检查。
2．如何选择病原学检测方法？
推荐意见12：如果在呼吸道病原体流行期间，尤其是病毒感染时，建议尽可能在起病早期采用基于核酸技术的检测方法；如果怀疑合并细菌或真菌感染，应结合传统病原学检测（含涂片染色镜检和分离培养）、血清学检测（抗原/抗体检测）等方法加以鉴别。对于重症感染、可疑特殊病原体感染、免疫缺陷人群或聚集性感染的患者在完善常规检测的同时可选择mNGS/tNGS (Metagenomic Next-Generation Sequencing/Targeted Next-Generation Sequencing）检测。
核酸检测是目前门急诊呼吸道感染病原体检测的首选方法，具有较高的灵敏性和特异性。
痰液或支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF）的细菌、真菌和分枝杆菌培养、分离鉴定等传统微生物检测方法是实验室诊断呼吸道感染病原体的"金标准"，但其敏感性较低，且费时较长。
抗原检测常用于呼吸道病毒感染的诊断，其特异性较强、操作简便、耗时短，阳性多数可以明确诊断，但敏感性相对较低，抗原阴性时不能排除该病原感染。由于抗体在病原体感染1周或更长时间后才能产生，且产生的抗体在体内存在的时间较长，因而其检测结果无法判断与当前感染的相关性，故抗体检测主要用于回顾性诊断和流行病学调查。另外，非特异性蛋白干扰易出现假阳性，同时对于免疫缺陷宿主，易出现假阴性。血清学检测方法用于检测肺部真菌感染时，需结合患者临床症状、体征及其他微生物学指标进行综合判定。
病原微生物宏基因组测序（mNGS）技术能检测的病原体种类广，有助于发现新发突发传染病和未知病原体，但价格较高，结果受影响因素较多，且不能DNA测序和RNA测序共检。靶向测序（tNGS）技术将靶向捕获与高通量测序技术相结合，可同时检测样本中上百种常见病原微生物，相较于mNGS，tNGS技术成本较低，可通过逆转录技术同时检测RNA病毒，但无法检测罕见、新发病原体 （ 表2 ）。
表2呼吸道病原体分子生物学检测方法比较
3．如何选择病原学检测样本类型？
推荐意见13：
①拟诊急性上呼吸道感染时推荐采集鼻咽拭子或口咽拭子；
②拟诊CAP推荐采集深部痰液标本，怀疑细菌性肺炎可同时采集血液标本；
③病情危重或怀疑特殊病原体感染时应同时采集BALF;
④如果患者有胸腔积液应采集胸水标本。
表3 ARI常见病原体检测标本选择和检测项目
四、ARI治疗策略
1．ARI的抗菌药物治疗策略？
推荐意见14：
（1）急性上呼吸道感染和急性支气管炎，主要为病毒感染，不建议常规抗菌药物治疗。化脓性扁桃体炎或脓肿，可选用青霉素类、一代或二代头孢菌素。
（2）门诊治疗的 轻中症CAP患者， 根据年龄、基础疾病、有无耐药菌风险等，口服或静脉用抗菌药物，包括 阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素联合大环内酯类或多西（米诺）环素，也可呼吸喹诺酮类单药。
2．常用病毒性ARI的药物及方案选择？
推荐意见15：
①建议确诊流感病毒感染患者早期（48h内）进行抗病毒治疗，神经氨酸酶抑制剂和病毒RNA聚合酶抑制剂对目前流行的甲型和乙型流感病毒具有良好的效果和安全性，根据患者情况选择合适抗病毒药物。
②建议确诊新型冠状病毒感染患者早期进行抗病毒治疗，药物可选择先诺特韦/利托那韦、奈玛特韦/利托那韦、氢溴酸氘瑞米德韦、莫诺拉韦、来瑞特韦，结合患者病情选择合适的抗病毒治疗药物。
③除了新型冠状病毒和流行性感冒病毒，对于非高危人群的呼吸道病毒感染，不建议常规予以抗病毒药物；但对于高危人群常见的呼吸道合胞病毒感染，可尝试予以利巴韦林抗病毒药物治疗。
表5呼吸道病毒感染治疗常用药物介绍
五、ARI预防与控制
3．如何判断ARI病原体的传播能力？
推荐意见20：引起ARI的病毒通常较细菌具有更强的传播能力，症状较重的患者传染性更强，发病初期病原体致病性较强，传染性也最强。多种ARI病原体在发病前就已经具备了传染性，因此临床诊治中需询问流行病学史，如患者家庭聚集及发病情况等，及时给予防治建议。
表7 引起ARI常见病原体的潜伏期、传染期和隔离时间
小结
急性呼吸道感染在临床中极为常见，通常病情较轻、预后良好，但重症患者的住院率和病死率会显著升高。因此，早期识别重症感染、及时诊治及早期预防，具有重要临床价值及意义。
需进行病原学检查患者群体
重症患者、
重症高危人群（如老年人、儿童、孕产妇、免疫缺陷人群和有基础疾病人群）感染者、
常规治疗无效者、
怀疑特殊病原体感染者、
有特定病原体流行病学暴露史、
社区或医疗机构内出现的聚集性呼吸道感染患者。
门急诊呼吸道感染病原体检测的首选方法：核酸检测。
参考文献:
全球华人临床微生物暨感染学会,高晓东,骆煜,等. 成人门急诊急性呼吸道感染诊治与防控专家共识[J]. 中华传染病杂志,42: 网络预发表.
撰写 | 王培培
校稿 编审 | 缪为民 刘娟
编辑 | 谭易秋子
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