作者:严虎
来源:儿科严医生，ID:DSYANHU
10月15号晚上，我在散步时收到一个线上咨询。8岁2个月的孩子反复发热、咳嗽。
看了这段文字，隐约感觉不像普通感染，可能是某种特殊病原体感染。
这段文字清晰地描述了患儿在不同时间的症状特点，以及就医后的管理，值得细读。在此，我也希望其它家长也能这样描述病情，有兴趣者可看看这篇文章《如何提高和医生的沟通效率？》。
4号起病，发热两天伴轻微咳嗽。6号，症状缓解11号，咳嗽加重。14号就医，肺炎支原体IgM抗体阴性。当晚再次发热，整夜咳嗽；15号复诊，医生做了百日咳核酸检测（要等2天才出结果）。当天服用阿奇霉素，并做了三联雾化（布地奈德+特布他林+异丙托溴铵）。家长自购百日咳抗体检测盒，取血自测，出现“两道杠”（阳性）。8点多线上咨询我。我的回应如下：
因为患儿病情复杂，而且家住上海，所以我建议第二天面诊。15晚，整夜咳嗽。
16日上午，孩子在诊室内的咳嗽可谓触耳惊心。精炼后的病史如下：
你看，即使面诊了，我也难辨是上呼吸道还是下呼吸道感染。所以给出笼统的初步诊断：呼吸道感染。不过，就咳嗽特点看，推测感染应该波及支气管（属下呼吸道）。
胸片倒是有助于区分上、下呼吸道感染。这个孩子反复发热伴剧烈咳嗽，可以拍片，但她近期因为其他疾病暴露过X线，家长有些顾虑。我遵照家长的意见。
这个小朋友给我的印象就是情绪稳定。尽管咳嗽频繁；尽管我两次采样（各做了两次咽拭子➕鼻咽拭子，总计四次），她都非常配合。我告诉她，采样时得忍一忍，只有找到病原体，才能控制你的咳嗽。检测1：高通量测序（也就是我们常说的靶向测序，包括107种病原体），这是我最信任的检测，但要等到10.17中午（第二天）出结果。检测2：电商平台的居家核酸检测（通常采样后3小时左右出结果）。为什么同时做这种检测？我希望能尽快排查有无肺炎支原体和百日咳感染。在我看来，患儿支原体肺炎的可能性超过百日咳。虽然患儿有高热（不符合百日咳特点，百日咳通常不发热或低热），咳嗽过于剧烈，理论上存在百日咳合并病毒感染的可能。10.16下午，居家核酸检测结果显示：1、百日咳核酸：阴性2、肺炎支原体核酸：阴性。
3、肺炎链球菌核酸：阳性。对这个阳性结果，我不是很相信。为什么？可以看看这篇文章《居家核酸快检，到底准不准？》。
因为百日咳和肺炎支原体核酸均为阴性，当晚没有服用复方磺胺甲噁唑和多西环素。
16号夜里至17号早晨，对孩子和家长来说是非常难熬的。你看，家长17号上午的反馈：
病情进展至此，我也略感压力，但此时还有一线希望：还有几个小时，测序结果就会出来。
我相信测序会给一个答案，会给一个方向。
看到只测出肺炎衣原体，我松了一口气，因为这个病原体可以解释孩子的症状，而且可以抗生素治疗。
测序还排除了百日咳和肺炎支原体，当然也否定了肺炎链球菌感染。电商平台的核酸快检测出的肺炎链球菌大多是假阳性。
肺炎衣原体导致的下呼吸道感染，通常首选阿奇霉素，备选多西环素。可是患儿15号已经服用阿奇霉素，咳嗽没有明显改善。16号面诊时，我已经开好了多西环素（没让孩子吃，准备应对可能的耐药肺炎支原体感染）。17号得知结果后，我推测是耐药肺炎衣原体感染（服用阿奇霉素，没有预期反应），告知尽快服用多西环素，也算是歪打正着。你看，备药的好处就是可以尽可能的节省时间。18号，妈妈反馈我，17号晚咳嗽明显减轻，全家终于好好睡了一觉。19号后，偶尔咳嗽。21号后，咳嗽消失。完成一周的多西环素疗程。
这个小朋友吃过阿奇霉素，无法控制咳嗽；做过三联雾化，咳嗽依旧；直到吃了多西环素，咳嗽才得以缓解。在后面的几次回访时，家长表达了感谢，但我告诉家长，其实还是要归功于精准的检测技术。因为，只有在肺炎衣原体阳性结果的指导下，我才敢使用多西环素。
设想一下，如果两年前遇到这个案例，我会用多西环素吗？
肯定不会。因为两年前，我没有使用多西环素的经验；靶向测序也没在门诊开展。
而经过去年那波支原体肺炎大流行的历练，又有了测序技术的鼎力相助，我们才有信心管理这类疾病。技术突破带来医学进步，靶向检测指导精准用药。否则，医护24小时陪伴和安慰患者也没用。
好的，我们简单了解一下肺炎衣原体吧。
1965年，沙眼研究人员从一名儿童的结膜采样物中分离出一种新病原体，当时误认为是鹦鹉热衣原体的变体，不清楚其具有呼吸道致病作用。
直到1989 年，对其基因组特征和感染特性进行深入研究后，才确定它是一种新的衣原体，因为主要导致呼吸道感染，故命名为Chlamydia pneumoniae（肺炎衣原体，简称CP）。
Chlamydia源自希腊语“χλαμύδα” (Chlamyda)，意为“披风”或“外衣”。为什么选择Chlamydia来命名？
因为在显微镜下，这种病原体在宿主细胞内形成包裹状的结构（如下图），像是穿着一层外衣，因此得名“衣原体”。
（▲光学显微镜观察）
（▲电子显微镜观察）
和肺炎支原体一样，CP也是细菌。CP感染可无症状，或轻度上呼吸道症感染，或引发鼻窦炎，或引发较严重下呼吸道症状（如急性支气管炎和肺炎）。CP肺炎的临床特征与其他类型的社区获得性肺炎类似，如发热、咳嗽、呼吸急促。仅通过症状和影像学表现难以可靠鉴别。确诊CP感染需要化验检查。核酸或测序最为快捷、准确。
CP主要通过呼吸道分泌物人传人。潜伏期平均约为21日。
大多数人一生都会感染这种病原体。首次感染通常发生在5-15岁。但上个月，我们确诊的一例CP感染患儿是3岁多。随着年龄的增长，感染率明显增长。至20岁时，其抗体阳性率为50%；60 至70岁时，阳性率为80%。人一生都可能会被感染并再次感染，其中约 70%无症状或轻微症状。
部分患儿感染CP后出现的咳嗽严重程度不亚于百日咳。
（▲ Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 6th. P 926）
教科书上有明确描述。黄标内容的大意是：5%至17%的长期咳嗽患者中可以检测到该病原体（指CP），其临床特征类似于百日咳（with clinical features resembling pertussis）。医学上，把咳嗽症状类似百日咳，如阵发性剧烈咳嗽、咳嗽后呕吐、或咳嗽鸡鸣声，但又排除百日咳鲍特菌感染的临床综合征称之类百日咳综合征（Whooping cough-like syndrome）。副百日咳杆菌、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、副流感病毒等，是导致类百日咳综合征的常见病原体。但并非每一个患者感染这类病原体都会剧烈咳嗽，会有明显的个体差异。该综合症在婴幼儿、气道高反应等人群中更为多见。所以，本文一开始的那位小朋友在15号就医时被怀疑百日咳也情有可原。准确的说，这个小朋友可以诊断为类百日咳综合征（CP感染）。至于是否存在CP肺炎？不得而知，因为没有影像学的证据，体检也没有发现异常肺部体征（没有啰音、吸气性凹陷）。
我们诊所9月份诊断的一例CP合并博卡病毒感染的儿童，也是频繁咳嗽，服用阿奇霉素无效，换吃多西环素后症状迅速缓解。我们耳鼻喉科的朱医生最近也诊断一例CP感染导致的鼻窦炎（通过测序证实），对多西环素敏感。看来，就如国内流行的肺炎支原体普遍对大环内酯类抗生素耐药，国内CP的耐药现状也不容乐观。我们希望检测机构检测CP耐药基因（研究显示，很可能也是23S rRNA基因突变引起），以便临床医生选择用药。
本文作者和任何检测公司无任何利益关系。作者写本文系个人行为，和目前工作单位无关。
参考资料
https://www.cdc.gov/cpneumoniae/about/index.html
https://www.cdc.gov/cpneumoniae/hcp/clinical-signs/index.html
https://en.wikipedia.org/wiki/Chlamydia_pneumoniae
https://sciencephotogallery.com/featured/chlamydia-pneumoniae-bacterium-dr-kari-lounatmaa.html
Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 6th
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560874/
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