中国结核病新发病例负担位列全球第3位，病例数占全球总数的7.4%。皮肤结核是一种较为少见的肺外结核，占所有肺外结核的1% ~ 2%。在内脏结核患者中，仅3.51%合并皮肤结核。皮肤结核的病原体多为人型结核分枝杆菌，偶尔由牛型结核分枝杆菌引起。皮肤结核在全球多地均有报告，我国皮肤结核分离株谱系与肺结核菌株谱系分布基本一致，多属于Lineage 2.2（北京型），少数为Lineage 4。分离株耐药率低，其中50%以上为单药耐药，以耐链霉素、异烟肼为主。多数皮肤结核患者免疫力正常，但不同类型皮肤结核患者合并肺结核或其他内脏结核的概率有差异（见“皮肤结核诊断指标-临床表现”）。
寻常狼疮：
为我国最常见的皮肤结核临床类型，多发生于有良好免疫力且既往感染结核分枝杆菌的个体。皮损多发于面颈部，其次为四肢、臀部等，表现为单发或多发的丘疹结节性病变，质地柔软，可融合成浸润性红棕色斑块，表面或附有痂屑，玻片压诊时可呈苹果酱样色泽。病变缓慢进展，有自发愈合倾向，可能因反复出现溃疡和自愈逐渐形成萎缩性瘢痕。
疣状皮肤结核：
多发生于对结核分枝杆菌较强免疫力的个体，通常由外源性病原体接种于皮肤破损处引起。皮损多单发，最常见于手部，其次为足部、臀部、小腿等处。初起为小而硬的无症状性丘疹或结节，外周轻微红晕，缓慢进展形成边缘不规则的暗红色疣状斑块。皮损可自中央痊愈，遗留白色萎缩性瘢痕，也可逐渐形成疣状、乳头状赘生物，质地坚实，局部可有少量脓性分泌物。中央网状瘢痕、疣状增生的边缘和外周红晕合称为“三廓征”，为疣状皮肤结核的典型皮损。
腔口周围皮肤结核：
又称溃疡性皮肤结核，通常发生于免疫力偏低且合并肺、肠道或泌尿生殖系统结核等进展期内脏结核的患者，多由内源性病灶中的病原体进入黏膜表面破损处自体接种引起，少数经血液或邻近器官扩散引起，导致其毗邻的黏膜及腔口部位感染。皮损多发于口腔、外生殖器、肛门等黏膜部位，表现为疼痛性溃疡和化脓性基底，边缘有明显的红斑，无自愈倾向。
瘰疬性皮肤结核：
多发生于既往感染结核分枝杆菌、具有一定免疫力的个体，由淋巴结核、骨关节结核等深部病灶连续扩散引起，以颈部淋巴结结核播散引起最常见。皮损多发于颈部、上胸部，初起为无症状性皮下肿胀或结节，逐渐化脓、破溃形成潜行性溃疡和底部线状排列的窦道和瘘管，伴有分泌物渗出，愈合后形成的条索状瘢痕具有一定特征性。
结核性下疳：
又称原发性皮肤结核综合征，多发生于既往未感染过结核分枝杆菌的儿童患者，通常由结核分枝杆菌外源性接种引起。病变最常见于面部、手部和下肢，在皮肤损伤后2 ~ 4周形成无痛、坚实的红褐色丘疹、结节，缓慢增大并发展成边缘清晰的非压痛性溃疡，4 ~ 8周后可出现局部淋巴结炎。
结核性树胶肿：
又称转移性结核脓肿，主要影响营养不良的儿童和免疫功能低下的成年人，由病原体血源性播散引起。皮损单发或多发，初起为坚实的皮下结节，后逐渐软化为境界欠清的波动性肿块，可破溃形成潜行性溃疡，并形成窦道和瘘管。
粟粒性皮肤结核：
多发生于免疫力低下的儿童或成人，为结核分枝杆菌急性血源性播散引起的严重结核感染，患者多有发热、乏力、体重减轻等全身症状。皮损为泛发性粟粒大小的红斑、丘疹，中央可出现溃疡、坏死，形成结痂和脐凹，可在1 ~ 4周内消退，遗留色素沉着和瘢痕。
对于怀疑皮肤结核病的患者，推荐进行皮损组织取材，分枝杆菌核酸检测、分枝杆菌培养及抗酸染色涂片，以及结核免疫学检测（TST、IGRA）；对于不能明确诊断的患者，可行多次取材重复分枝杆菌培养及核酸检测，提高阳性率。诊断标准包括：①皮损组织/分泌物中分枝杆菌培养阳性，并经鉴定为结核分枝杆菌；②皮损组织/分泌物中结核分枝杆菌核酸检测阳性；③皮损组织病理表现为上皮样细胞肉芽肿且中央出现干酪样坏死；④结核免疫学指标（如IGRA、TST检测）阳性；⑤试验性抗结核治疗有效；⑥有其他脏器结核病史。诊断流程：临床皮损类似皮肤结核，若符合①或同时符合②③两条标准，可确诊为皮肤结核；若符合②③④⑤⑥中任一条，疑似皮肤结核。见图1。
在临床标本中检测结核分枝杆菌特异性核酸，或使用分枝杆菌通用引物进行PCR扩增，可快速检测出临床标本中少量的结核分枝杆菌核酸，能显著提升多种类型肺外结核临床标本的结核分枝杆菌检出率，尤其是培养阴性的标本，同时缩短检测时间，此外还可用于耐药突变检测和流行病学研究。
皮肤结核标本取材可为皮损组织研磨液、脓液、蜡块以及临床培养阳性的菌落。
常用靶标序列包括16S rRNA、hsp 65（Rv0440）、rpoB（Rv0667）、IS6110基因序列等。
常用的核酸扩增检测方法包括DNA探针杂交、常规PCR、多重或巢氏PCR、环介导等温扩增、荧光PCR探针熔解曲线法等。
因核酸检测实验影响因素较多，其结果存在一定假阳性或假阴性率，建议结合临床表现和其他各项检查结果来综合分析。
皮肤结核是由结核分枝杆菌复合群引起的慢性感染性皮肤病，临床表现多样，诊断困难，延误诊断可能导致皮肤与软组织损毁，其诊断需要综合临床、病理、实验室检查等指标综合判断。皮肤结核治疗疗程长且需要多种抗生素联合治疗，早期规范的诊疗是保证良好预后的关键。本共识在参考国内外皮肤结核与结核相关文献、指南基础上编写，旨在规范皮肤结核诊疗流程，提高皮肤结核的治疗效果。
参考文献
1. 中国"一带一路"皮肤病专病联盟分枝杆菌病研究联盟,中国麻风防治协会皮肤性病检验与诊断分会,王洪生. 中国皮肤结核临床诊疗专家共识(2024版)[J]. 中华皮肤科杂志,2024,57(5):426-434. DOI:10.35541/cjd.20230354.
撰写 | 王培培
校稿 编审 | 缪为民 刘娟
编辑 | 谭易秋子
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