作为肺结核患者主要的首诊场所，综合医疗机构肺结核的早期发现对于实现“终止结核病流行”策略目标具有重要意义。国家呼吸内科医疗质量控制中心、中华医学会结核病学分会、中国防痨协会结核病控制专业分会、中日友好医院共同组织专家，在借鉴世界卫生组织相关指南的基础上，补充国内外相关研究证据，结合我国结核病防治实践，制定了《综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南》，为全国各级综合医疗机构进一步完善和优化肺结核早期发现提供循证证据和临床实践指引。
肺结核诊断标准
肺结核的诊断分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例，见图1。
以病原学检测为主，结合流行病学史、临床表现、胸部影像学检查、免疫学检测及鉴别诊断等进行综合分析做出；以病原学、病理学结果作为确诊依据。
肺结核病原学检测技术特点
六大人群的肺结核筛查策略
《指南》覆盖了六大人群，包括肺结核可疑症状者、胸部影像学提示疑似肺结核患者、 免疫学检测提示结核分枝杆菌感染者、不明原因发热患者、病因不明的胸腔积液患者、肺结核重点人群，对各类人群的诊断路径和诊断手段提出了12条推荐意见，指出需要结合症状、胸部影像学、病原学检测、免疫学检测等多种手段进行相关诊断。
推荐意见1：对具有肺结核可疑症状的15岁及以上人群，进行胸部影像学检查，若存在与肺结核相符的异常表现，进行结核分枝杆菌病原学检测。病原学检测优先推荐结核分枝杆菌分子生物学检测技术，筛查流程见图2。（强烈推荐，高质量证据）
推荐意见2：对具有肺结核可疑症状的15岁以下人群，建议进行结核分枝杆菌病原学检测和免疫学检测。病原学检测优先推荐结核分枝杆菌分子生物学检测技术。若病原学检测结果为阴性，但免疫学检测结果为阳性，进行胸部影像学检查。若难以获得合格的痰标本，可采集胃液或粪便标本进行检测。筛查流程见图3。（强烈推荐，中等质量证据）
推荐意见3：对于15岁及以上人群，当胸部影像学提示疑似肺结核时，要询问肺结核可疑症状，并进行病原学检测，优先推荐分子生物学检测。若病原学检测结果阳性，则可确诊为肺结核；若具有肺结核可疑症状，但病原学检测结果阴性，则为临床诊断肺结核；其他情况需要进一步鉴别诊断。筛查流程见图4。（强烈推荐，高质量证据）
推荐意见4：对于15岁以下人群，当胸部影像学提示疑似肺结核时，要询问肺结核可疑症状，建议进行病原学检测和免疫学检测。病原学检测优先推荐分子生物学技术检测；若难以获得合格的痰标本，可采集胃液或粪便标本进行检测。若病原学检测结果阳性，则可确诊为肺结核；若具有可疑症状且免疫学检测结果阳性，但病原学检测结果阴性，则为临床诊断肺结核；若无可疑症状，且病原学和免疫学检测结果均为阴性，则可暂排除肺结核，其他情况需要进一步鉴别诊断。筛查流程见图5。（强烈推荐，中等质量证据）
推荐意见5：对免疫学检测提示结核分枝杆菌感染者应开展肺结核可疑症状筛查及影像学检查。对有肺结核可疑症状、胸部影像学提示疑似肺结核患者，参照推荐意见1～4开展后续检查。（强烈推荐，中等质量证据）
推荐意见6：免疫学检测结果为阳性时，如胸部影像检查排除活动性肺结核可能，且没有肺外结核的相关临床表现，可诊断为结核分枝杆菌潜伏感染，根据患者近期暴露及免疫受损情况判定是否给予预防性抗结核治疗。通常无需重复进行免疫学检测，亦不建议通过复查免疫学检测判定治疗效果。（强烈推荐，中等质量证据）
推荐意见7：对不明原因发热患者应进行结核分枝杆菌感染免疫学检测和病原学检测等。对结核分枝杆菌感染免疫学检测阳性的不明原因发热患者，应积极寻找肺结核或肺外结核病灶，以获取相应部位临床标本或组织标本进行病原学检测和（或）病理检查。结核分枝杆菌感染免疫学检测阴性的不明原因发热患者，若不存在高龄、低体质量指数、营养不良、免疫抑制状态等导致假阴性的临床情况，可基本排除结核病的可能。（强烈推荐，低质量证据）
推荐意见8：对疑似结核性胸膜炎患者的胸腔积液在常规检查的同时，开展结核分枝杆菌病原学检测，优先选择分子生物学检测。（强烈推荐，低质量证据）
推荐意见9：在胸腔积液结核分枝杆菌病原学检测阴性或无法获得时，推荐使用腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）诊断结核性胸膜炎。以淋巴细胞为主的渗出性胸腔积液且ADA≥40 U/L可诊断结核性胸膜炎，但要除外可引起ADA增高的其他临床疾病。对于诊断困难的疑诊结核性胸膜炎患者，推荐进行胸膜活检术。（有条件推荐，低质量证据）
HIV感染者/AIDS患者、非HIV感染免疫抑制人群、终末期肾脏病患者、矽肺患者、肺结核患者密切接触者及糖尿病患者。
推荐意见10：对HIV感染者/AIDS患者、非HIV感染免疫抑制人群、终末期肾脏病患者和矽肺患者等肺结核重点人群推荐开展结核分枝杆菌感染和结核病筛查，包括结核病症状、胸部影像学、免疫学检测。对诊断为结核分枝杆菌潜伏感染者进行预防性抗结核治疗。随访时需注意症状筛查，对无症状者推荐每年进行一次胸部影像学检查，如存在肺结核可疑症状或影像学不能排除肺结核，参照推荐意见1～4。（强烈推荐，中等质量证据）
推荐意见11：对肺结核患者密切接触者推荐开展结核分枝杆菌感染和结核病筛查，包括结核病症状、胸部影像学、免疫学检测。对诊断为结核分枝杆菌潜伏感染者进行预防性抗结核治疗。在肺结核患者确诊的第6、12和24个月时，对其密切接触者进行结核病症状筛查和胸部影像学检查。（强烈推荐，中等质量证据）
推荐意见12：对糖尿病患者首次诊断时推荐进行结核病症状筛查和胸部影像学检查，随访时需注意症状筛查，对无症状者推荐每年进行一次胸部影像学检查，如存在肺结核可疑症状或影像学不能排除肺结核，参照推荐意见1～4。（有条件推荐，低质量证据）
参考文献
[1]综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南[J].结核与肺部疾病杂志,2024,5(01):1-14.DOI:10.19982/j.issn.1000-6621.20230428.
撰写 | 王培培
校稿 编审 | 缪为民 刘娟
编辑 | 谭易秋子
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