《中国艾滋病诊疗指南（2024版）》解读

艾滋病是全球重要公共卫生问题，是HIV感染人体免疫系统引发的全身性疾病。临床对于HIV的诊断与治疗非常重视，WHO也制定了相应的防控策略目标，我国早在2005年就制订了《艾滋病诊疗指南》第1版，后来于2011年、2015年、2018年和2021年分别进行了更新。

近日，由中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组 中国疾病预防控制中心组织全国重点医院相关领域专家，参照国内外最新研究进展再次修订编写的《中国艾滋病诊疗指南（2024版）》将于2024年6月在《中华传染病学》杂志正式发布。新版《指南》形成49条推荐意见，重点对抗病毒治疗、全程管理、机会性感染、人类免疫缺陷病毒（HIV）合并肿瘤、HIV感染的预防与干预等内容进行了更新，并新增“艾滋病免疫功能重建不全”内容，首次提出了“艾滋病脆弱人群”的概念，增加了诊治推荐意见及其推荐证据和推荐强度，帮助临床医师在艾滋病诊治和管理中合理决策。主要包括14个部分内容：流行病学、病原学特征、实验室检测、发病机制、临床表现与分期、诊断标准、常见机会性感染、抗病毒治疗、免疫重建炎症综合征、免疫功能重建不全、艾滋病相关肿瘤、HIV母婴传播阻断及单阳家庭生育、HIV暴露前后预防与阻断、HIV感染的全程管理等。以下对指南中的检测相关要点内容进行解读。

对 HIV/AIDS 患者的配偶和性伴、与 HIV/AIDS 患者共用注射器的静脉药物依赖者、 HIV/AIDS 患者所生子女，以及具有疑似HIV感染高危行为和（或）临床症状的临床就诊者，医务人员应主动提供HIV相关检测及相应的咨询服务（C1）。

截至2022年底，全球现存活HIV/AIDS患者3900万例，当年新发HIV感染者130万例，有2980万人正在接受抗反转录病毒治疗。

我国以HIV-1为主要流行株，已发现的有A、B（欧美B）、B'（泰国B）、C、D、F、G、H、J和K10个亚型，还有不同流行重组型（CRF）和独特重组型（URF）。2015年全国HIV分子流行病学调查显示，我国HIV-1主要流行的亚型为CRF07_BC、CRF01_AE、CRF08_BC和B亚型。近年来CRF55_01B亚型也呈扩大流行态势，已成为我国第五位主要流行毒株。

HIV筛查试验阳性者需进一步通过补充试验包括抗体补充试验（HIV-1/2 抗体确证试验）和核酸补充试验（HIV-1核酸定性和定量检测）来确认HIV感染（A1）。

初治 HIV 感染者在启动ART之前应进行基因型耐药检测。新确诊HIV感染者或使用CAB-LA进行PrEP 后仍感染HIV的患者，如考虑存在 HIV 对INSTI耐药，则应进行整合酶基因突变检测（C1）。

HIV/AIDS的临床实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV抗原抗体检测、 HIV核酸检测、CD4+T 淋巴细胞计数、HIV基因型耐药检测等。筛查试验通常使用HIV抗体检测或HIV抗原抗体检测，确认HIV感染的补充试验包括抗体补充试验（HIV-1/2抗体确证试验）和核酸补充试验（HIV-1核酸定性和定量检测）。

抗体补充试验：抗体补充试验无HIV特异性条带产生，报告HIV-1/2 抗体阴性；出现条带但不满足诊断条件的报告不确定，应进行核酸补充试验或2～4 周后随访进行抗体补充试验，根据核酸检测或随访结果进行判断。

HIV核酸定量和CD4+T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标。HIV核酸检测对于急性期/窗口期及晚期患者的诊断具有重要价值。

HIV核酸检测：

• HIV-1核酸定性检测包括对RNA或DNA的检测，结果阳性报告HIV-1核酸阳性，结果阴性报告HIV-1核酸阴性。

• HIV-1核酸定量检测低于检测下限，报告低于检测下限；>1000拷贝/mL报告检测值；检测限以上但≤1000拷贝/mL建议重新采样检测，临床医师可结合流行病学史、临床表现、CD4+与CD8+T淋巴细胞计数或HIV抗体补充试验随访检测结果等来确诊或排除诊断。

HIV治疗监测：

• 在启动ART前应进行1次检测，如果未及时启动ART，建议定期检测。

• 初始治疗后，建议第1次检测应在治疗后4～8周左右，然后每8～12周检测1次直到低于检测下限。

• 如果病毒已经被稳定抑制，治疗后2年以内，建议每3～4个月检测1次；治疗2年以后，则每6个月检测1次。

• 如因ART失败调整治疗方案，建议第1次病毒载量检测应在调整方案后的4～8周进行，然后每8～12周检测1次直到低于检测下限。

• 如因为药物毒性或简化药物方案对病毒抑制的患者更换ART方案，应在调整方案后4～8周进行病毒载量检测以确认病毒载量得到抑制。

• 如果治疗过程中病毒载量＞200拷贝/mL，建议每3个月检测1次。

• 对于新出现AIDS相关临床症状或使用糖皮质激素或抗肿瘤化学治疗药物的患者，需每3个月进行1次病毒载量检测。

HIV基因型耐药检测：

• 启动ART前；

• 治疗后病毒载量下降不理想或病毒学失败需要改变治疗方案时；

• 对于ART失败者，耐药检测应在未停用抗病毒药物时进行，如已停药，则需在停药后4周内进行耐药检测。

HIV感染的全过程可分三个期，即急性期、无症状期和AIDS期；HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合分析，慎重做出诊断，并进行临床分期（A1）。

诊断原则：

HIV/AIDS 的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗 HIV 抗体检测的血液或血液制品、HIV感染者所生子女或职业暴露史等）、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。

HIV抗体和病原学检测是确诊HIV感染的依据；流行病学史是诊断急性期和婴幼儿HIV感染的重要参考；CD4+T淋巴细胞检测和临床表现是HIV感染分期诊断的主要依据；AIDS的指征性疾病是AIDS诊断的重要依据。

HIV临床诊断标准依据：

• 成人、青少年及18月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断HIV感染：① HIV 抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量＞1000拷贝/mL）；② 有流行病学史或AIDS相关临床表现，2次HIV核酸检测均为阳性；③HIV分离试验阳性。

• 18 月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断HIV感染：① 为HIV感染母亲所生和2次HIV核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生4周后采样进行）；② 有医源性暴露史，HIV分离试验结果阳性或2次HIV核酸检测均为阳性；③ 为HIV感染母亲所生和HIV分离试验阳性。

启动ART后建议每3～6个月进行病毒学、免疫学和临床情况随访以评价ART的疗效，及时发现抗病毒药物的不良反应及是否出现病毒耐药等，以便及时更换药物而保证ART成功（C1）。

病毒学抑制：经过规律抗病毒治疗24周以上，HIV病毒载量低于检测下限（<20或50拷贝/mL）。

病毒学失败：在持续进行ART的患者中，开始治疗（启动或调整）24周后血浆病毒载量持续>200拷贝/mL；或病毒学反弹：在达到病毒学完全抑制后又出现病毒载量≥200拷贝/mL的情况。

低病毒血症（LLV）：如果出现连续2次可检测到HIV RNA在50～200拷贝/mL之间。LLV需评估患者的依从性、耐受性和药物不良反应、药物相互作用。LLV通常不需要改变治疗方案，但需每3个月监测1次HIV RNA，以评估是否需要调整ART方案。

接受ART 4年以上，外周血病毒载量低于检测下限（<50 拷贝/mL）超过3年，CD4+T淋巴细胞计数仍持续低于350/μL，同时除外其他可能导致CD4+T 淋巴细胞计数长期低下的原因，需考虑为免疫功能重建不全（B1）。