共识解读|《乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识（2023）》

据WHO（世界卫生组织）报道，2019 年全球约有 3. 16 亿慢性乙型肝炎（CHB）感染者，82 万人死于HBV 感 染 所 致 肝 硬 化、肝 细 胞 癌（hepatocellular carcinoma，HCC）或肝衰竭等相关疾病，在未经干预情况下死亡人数在 2035年将达到 114万人，因此 WHO 呼吁实现“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标。据 Polaris Observatory Collaborators 公布数据显示，2022 年我国 HBV 感染者达 7 974 万人。目前我国 HBV 感染者诊断率和治疗 率 分 别 为 24% 和 15%，与 WHO 提 出 的“ 至2030年肝炎病毒诊断率和治疗率分别达到 90%和80%”仍有较大差距。

2022年我国发布最新的《慢性乙型肝炎防治指南》，建议放宽治疗适应证，以扩大治疗、提高治疗覆盖率。扩大筛查、全人群治疗对于实现早诊、早治，并在2030年达到消除病毒性肝炎的目标至关重要。为进一步简化抗病毒治疗适应证，细化免疫耐受期、特殊人群等患者的治疗，指导《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》未覆盖人群的临床管理。我国感染病和肝炎疾病领域相关专家基于国内外权威指南、最新研究证据及临床经验，撰写了此《乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识》，现将该共识推荐意见汇总整理如下：

1　乙型病毒性肝炎扩大筛查策略

推荐意见1：建议未接种乙肝疫苗的普通人群进行HBV感染的筛查；对任何有HBV检测意愿的人进行检测；所有计划接受免疫抑制治疗的患者均应接受筛查(A1)。主要筛查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三项(B1)。

2　乙型肝炎全人群抗病毒治疗策略

推荐意见2：建议对HBsAg阳性或不确定母亲所生儿童，于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1~2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10 mIU/ml，可按0、1、6个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测(A1)。

推荐意见3：对于乙型肝炎相关进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小，均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。≥1岁儿童可考虑普通干扰素(IFN)α治疗；≥2岁儿童可选用恩替卡韦(ETV)或富马酸替诺福韦(TDF)治疗；≥5岁儿童可选用聚乙二醇干扰素α(PegIFNα)-2a；≥12岁儿童可选用丙酚替诺福韦(TAF)治疗(A1)。

推荐意见4：对于HBV DNA阳性，ALT<1xULN的患儿需动态监测或进行肝组织学评估，如有肝病进展的表现或肝脏组织学分级G≥1，建议抗病毒治疗(B1)；对于年龄1~7岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在充分沟通及知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗。使用的抗病毒药物和方案参照儿童进展期慢性乙型肝炎(CHB)(C1)。

推荐意见5：对于年龄≤30岁乙肝患者，血清HBV DNA阳性，如满足以下任一条件：(1) 有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史；(2) 无创或肝组织学检查提示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(F≥2)；(3) HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等)；则进行抗病毒治疗(A1)。否则，间隔≥3个月后，连续检测3次ALT高于治疗阈值等肝病进展表现，则进行抗病毒治疗(B1)。对于ALT>30 U/L的男性患者和ALT>19 U/L的女性患者，建议抗病毒治疗(A1)。

推荐意见6：对于年龄>30岁者，只要血清HBV DNA阳性，无论ALT水平高低，均推荐抗病毒治疗，具体建议参照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》(A1)。对于临床确诊为代偿期或失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗(A1)。

推荐意见7：乙型肝炎患者经ETV、TDF或TAF治疗48周，或乙型肝炎肝硬化患者治疗24周，若HBV DNA仍可检出(HBV DNA>20 IU/ml)，排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗(应用ETV 者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用)(B1)，如无IFN使用禁忌证，患者也可联合PegIFN-α治疗(B1)。

推荐意见8：妊娠期乙型肝炎患者的抗病毒治疗主要推荐使用TDF(A1)，应用TDF治疗者，母乳喂养不是禁忌证(C2)，具体建议可参照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。如患者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗(B1)；如妊娠合并肾功能不全，可考虑使用TAF治疗(B2)。

推荐意见9：对于所有确诊HCC患者，应常规筛查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc(A1)。HBsAg阳性的HCC患者，无论HBV DNA水平，建议立即应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性，需开展化疗/靶免治疗的患者，建议抗病毒治疗(A1)。

推荐意见10：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。

推荐意见11：接受化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗者，在治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA(A1)。对于HBsAg和/或HBV DNA 阳性者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的同时建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(B1)。

推荐意见12：进行肝、肾、心、肺等实体器官移植和骨髓移植的HBV感染患者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。HBsAg阴性患者，接受HBsAg阳性或者HBsAg阴性但抗-HBc阳性移植物时，应当接受长期抗病毒治疗以预防病毒再激活(A1)。

推荐意见13：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病在确诊时，以及自身免疫性肝病等在免疫抑制(如糖皮质激素、生物制剂、靶向药物)治疗前，均应筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA(A1)。根据筛查结果决定是否进行抗病毒治疗，具体建议可参照肿瘤化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗人群。对于这类患者，无论是否进行免疫抑制(如糖皮质激素、生物制剂、靶向药物)治疗，在充分知情和患者同意情况下，建议抗病毒治疗。

推荐意见14：所有HBsAg阳性者初次评估时需检测是否合并HCV与HIV感染(B1)；HCV与HIV感染者治疗前同样需检测HBsAg以了解有无合并HBV 感染(B1)。对于合并HCV感染者的抗病毒治疗，具体建议参照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。对于合并HIV感染者，不论CD4+T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动ART；建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合，推荐基于TAF或TDF的联合方案(A1)。

推荐意见15：建议在排除其他因素后，采用最灵敏的检测试剂<10ⅠU动态检测，或采用替诺福韦联合ETV进行诊断性治疗，并进一步排查其他原因引起的肝损伤。

推荐意见16：对于初治患者，合并肾功能异常/骨骼疾病，或存在高危风险时，优选TAF或ETV，避免使用TDF(A1)。对于TDF经治患者，发生肾功能异常/骨骼疾病，或存在高危风险时，建议改用TAF或ETV(A1)。

推荐意见17：应筛查代谢综合征，包括肥胖、糖尿病、高血压和血脂异常，并在CHB患者中给予最佳管理(C1)。其中血脂的常规筛查指标包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(A1)；筛查频次可参考《中国血脂管理指南(2023年)》，<40岁成年人每2～5年进行1次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40岁成年人每年至少应进行1次(C1)。对于合并代谢综合征的患者，若存在肝脏损伤高风险，且HBV DNA阳性者，建议积极抗病毒治疗(C1)。

3、乙型肝炎全程随访管理策略

推荐意见18：慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者，在进行抗病毒治疗过程中，应在基线及随访过程中定期监测相关指标，HBV DNA 建议高灵敏检测方法。详见表2(A1)。

未来展望

期待未来有更多的标志物或检测手段用以鉴别免疫耐受期与免疫激活期，以指导启动治疗的时机。及时有效的抗病毒治疗，可以阻止或延缓乙型肝炎进展为肝硬化、肝衰竭或 HCC，延长患者的生存期和提高患者的生活质量。随着对疾病的认识越来越深入及抗病毒药物有效性和安全性的不断提高，启动抗病毒治疗的标准将逐步简化（降低复杂性和异质性），治疗方案也将不断追求疗效与安全性兼具的双优特性，最终实现乙型肝炎的应治尽治。筛查后乙肝患者管理平台的开发和临床应用将提升患者依从性和治疗有效性，并将对我国乙肝队列和真实世界研究产生重要价值，期待有更多基于人工智能、大数据的平台开发和应用。