一、乙型肝炎的病毒学特征
乙型肝炎病毒是42nm的球形病毒粒子，3.2kb的环形DNA基因组包裹在30 nm的核衣壳内。病毒粒子被膜的脂质双层包括大(42kD)乙肝病毒表面蛋白(LHBs)、中等(33kD)表面蛋白(MHBs)和小(26kD)表面蛋白(SHBs)。负链HBV DNA基因组是通过反转录3.5kb的前基因组RNA(pgRNA)，将pgRNA和乙肝病毒聚合酶包装在二十面体核衣壳内而合成的。
图1 乙型肝炎病毒的生命周期
二、诊断标记物
HBsAg、HBeAg、抗HBc和乙肝DNA被确定为慢性乙肝的标志物。HBsAg血清学检测可检测血液中的病毒粒子和亚病毒颗粒。SHBs抗原是22 nm球形颗粒的主要成分，病毒颗粒富含LHBs抗原。HBcAg同时诱导B细胞和T细胞反应；抗-HBc阳性则表明接触了乙肝病毒。HBeAg是一种分泌型乙肝病毒蛋白，不是维持感染所必需的。血清中的HBeAg标志着高水平的复制和传染性，但由于HBeAg的表达在转录、翻译和翻译后水平受到影响，它可能不一定与HBV DNA水平相关。在HBeAg阴性感染中，整合的HBV DNA成为HBsAg的主要来源。在HBV DNA水平较低的患者中，较高的HBsAg水平增加了患肝细胞癌的风险。
三、cccDNA转录的新标记物
两种新的血清标志物，即HBV RNA和HBcrAg，可用于评估cccDNA的转录活性。在乙肝病毒复制过程中，pgRNA被反向转录成负链DNA。少数pgRNA转录本不被转录，而是被封装，释放到血清中。HBcrAg是由HBeAg、HBcAg和p22cr蛋白(一个22kD截短的核心蛋白)组成的复合体。因此，HBcrAg的成分完全来自HBVcccDNA。
图2 HBV基因组开放阅读框架，RNA转录物，蛋白质产物和生物标志物
四、当前的抗病毒治疗
治疗主要是依据血清转氨酶和HBV DNA水平以及肝病的严重程度。HBV DNA水平超过2000IU/mL是肝硬变和肝细胞癌的有力预测因素。HBV DNA水平低于2000IU/mL且转氨酶水平正常的患者患这些疾病的风险较低。所有指南都建议对可检测到HBV DNA的肝硬变患者进行治疗。
图3 RNA干扰疗法、CAM和NAP的作用机制
1.核苷类似物
替诺福韦、替诺福韦丙氨酰胺和恩替卡韦与内源性核苷酸底物竞争结合乙肝病毒聚合酶的活性部位，破坏5’到3’磷酸二酯键的连接，终止DNA链的延长。由于替诺福韦可降低肾功能和骨密度。建议60岁以上或有肾功能障碍的患者改用恩替卡韦或替诺福韦丙氨酰胺。替诺福韦还用于减少孕妇的病毒血症，以限制乙肝病毒的母婴传播。
核苷类似物也存在缺点和局限性。核苷类似物作用于后代病毒形成的逆转录步骤，不直接影响pgRNA的转录，也不直接影响整合基因组中的乙肝表面抗原的表达。停用核苷类似物在大多数患者中会导致复发，停用替诺福韦比停用恩替卡韦复发更早。
2.聚乙二醇化干扰素α
干扰素α是一种多效性细胞因子，可抑制cccDNA中pgRNA和亚基因组RNA的转录。干扰素α激活淋巴毒素β受体，通过上调APOBEC3 (载脂蛋白B信使RNA编辑催化多肽样3)脱氨酶诱导胞苷脱氨，导致cccDNA降解。干扰素α也是一种重要的免疫调节因子：在治疗过程中，对干扰素有反应的患者的转氨酶水平经常会上升。研究表明，替诺福韦联合聚乙二醇化干扰素α-2a可使9%的患者乙肝表面抗原丢失，这一比例高于单一治疗。
3.进入抑制剂
Bulevitide（布乐韦肽，BLV)是一种人工合成的preS1脂肽，它与牛磺胆酸钠共转运肽多（NTCP) 结合并使其失活，抑制乙肝病毒(和丁型肝炎病毒)的进入。
4.核酸聚合物
核酸聚合物是两亲性硫代磷酸寡核苷酸。Rep 2139的靶标被推测为Hsp40(热休克蛋白，40kD)伴侣DNAJB12，从而抑制22 nm的乙肝表面抗原亚病毒颗粒的运输。
5.衣壳组装调节剂
已经开发的几类口服小分子CAM，通过变构结合到核心二聚体来干扰衣壳的组装，从而误导衣壳的形成并破坏pgRNA的封装。这些药物可在28天内降低血清中的HBV DNA水平(每毫升高达4log10IU)和HBV RNA水平(高达每毫升3log10拷贝)。对乙肝表面抗原水平的下降影响较小。因为CAMs不会降低已建立的cccDNA水平或cccDNA的转录，也不会对来自整合的乙肝病毒基因组的乙肝表面抗原产生直接影响。
6.RNA干扰
包括siRNA和反义寡核苷酸(ASO)，利用目标RNA的互补序列来触发特定的RNA降解和干扰翻译。目前的核糖核酸干扰剂针对X或S核糖核酸，旨在沉默所有来自cccDNA或整合基因组的乙肝病毒转录本。siRNA正义链与互补的靶信使RNA(mRNA)结合，双链加载到RNA诱导的沉默复合体中，导致mRNA切割。ASO是一种人工合成的单链寡核苷酸。ASO与互补的HBV RNA转录本结合，形成杂交的ASO-RNA复合体，导致核糖核酸酶H切割。SiRNA的作用持续时间比ASO长。
图4 临床开发中的新型抗HBV化合物
仅靠预防性疫苗接种并不能减轻乙型肝炎的负担。由于筛查、检测和治疗不足，以及发病较晚，乙型肝炎仍然是一个广泛的死亡原因。这是全球公共卫生的一个重大失误。创新的治疗策略可以重塑慢性乙型肝炎的治疗，给患者的治疗带来新的突破。
撰写 | 马兴焕
校稿 编审 | 韩剑峰 缪为民 刘娟
编辑 | 谭易秋子
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