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介入血管支架植入术后抗凝期间，罹患恶性肿瘤怎么办？是直接停用抗凝药物进行手术，还是度过血栓形成高风险期后手术？其实在临床上是一个两难的境地。医疗的本质就是让患者从医疗行为中获益最大化。本案例由于医务人员想当然认为恶性肿瘤只有通过手术才能获得最大利益，并因此遭遇巨额索赔，高达77万余元。因此，医务人员千万不能为了手术而手术，需要从整体上去考虑医疗行为的合理性。
某年7月21日，原告因“发现双侧甲状腺结节8月，确诊乳头状癌1月”入住被告医院肿瘤外科。既往3月前因脑梗予基底动脉支架植入术。住院前颈部穿刺活检结果：左侧甲状腺结节找到异型增生的滤泡上皮，考虑甲状腺乳头状癌（BethesdaⅥ级）；左侧颈部淋巴结穿刺考虑甲状腺乳头状癌转移；右侧甲状腺结节考虑甲状腺乳头状癌（BethesdaⅥ级）。入院初步诊断为：1，双侧甲状腺乳头状癌伴左颈部淋巴结转移；2，高血压病1级；3，基底动脉闭塞（支架植入术后）等。
入院后完善相关检查，术前给予那屈肝素钙皮下注射，7月28日在全麻下行双侧甲状腺癌扩大根治＋甲状旁腺移植术。当晚22：35左右原告出现右侧肢体肌力减弱，双眼右侧凝视，口角歪斜，言语含糊，右侧巴氏征阳性，请神经外科会诊及完善头颅CT检查，CT提示血栓形成、双侧小脑梗死伴肿胀，加用甘露醇加强脱水、暂停阿司匹林、继续低分子肝素抗凝治疗。后颈部手术区出血导致呼吸困难，予紧急气管插管等处理，后经过一系列治疗于9月30日出院。
出院诊断：1，右侧偏瘫；2，脑梗死恢复期；3，双侧甲状腺乳头状癌伴左颈部淋巴结转移等。
原告因医疗纠纷起诉到法院。
判令被告医院赔偿原告残疾赔偿金等各项损失3749200元。
穿刺病理诊断为乳头状癌伴颈部淋巴结转移，病理类型不是低分化或未分化癌，术前原告并未出现肿瘤侵犯气管、食管和大血管等危及生命的征象，原则上需要限期手术。关于支架植入术后行外科手术的时机问题存在争议，一般认为3个月行恶性肿瘤扩大根治术出现支架内血栓形成风险大。对于术后可能出现支架内血栓风险并会造成严重后果的情况，被告医院告知欠充分，影响原告对手术时机的选择。
另外病历书写存在医师未签名等瑕疵。
原告甲状腺癌确需手术治疗，且自身有多种基础疾病，高血压、脑梗个人史、房颤、基底动脉闭塞（支架植入术后）等均为发生脑卒中的高危因素，故原告术后发生脑梗主要与其本身疾病相关。被告医院告知欠充分，对手术时机选择存在影响，一定程度上也增加了脑梗发生的风险。综上，被告医院医疗过错在造成原告损害后果（脑梗塞后遗症）中的原因力大小为次要原因。
本院认为，《中华人民共和国民法典》第1219条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意；医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。原告基底动脉支架植入术后仅3个月就行双侧甲状腺癌扩大根治术，术后出现支架内血栓形成风险大，对于术后可能出现该风险并会造成严重后果的情况甲医院告知欠充分；并且根据原告的病情其可限期手术，甲医院未尽告知义务影响原告对手术时机的选择，一定程度上增加了脑梗发生的风险。因此甲医院的诊疗过错与原告损害后果之间存在因果关系，原告有权要求甲医院赔偿损失。经鉴定甲医院的诊疗过错在造成原告损害后果中的原因力大小为次要原因，据此本院酌情决定被告承担40%的赔偿责任。原告主张的精神损害抚慰金30万元，本院酌情支持16000元。
一、被告于本判决生效后十日内向原告赔偿各项损失共计774350元。
二、驳回原告其他诉讼请求。
什么是甲状腺癌？
甲状腺组织中上皮细胞的恶变就称之为甲状腺癌，是头颈部最为常见的类型。其发病率增长迅速，尤以女性多见，与健康检查的普及、辅助检查如超声的敏感性提高、不良日常习惯如吸烟、肥胖、过多辐射暴露等均有一定关联性。有数据显示我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第 4 位。甲状腺癌按照细胞分化的来源分为：甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡癌（FTC）、甲状腺髓样 癌（MTC）以及甲状腺未分化癌（ATC），其中 PTC 最为常见，约占全部甲状腺癌的 85%～90%，分化型甲状腺癌（DTC）PTC 和 FTC 的合成。DTC占据甲状腺癌的9成左右，该型生物行为温和，预后较好，因此患者即使罹患甲状腺癌，也不要过于紧张。从现在的保险市场很多保险公司的重疾险产品都将甲状腺癌排除在重疾之外，都可以侧面反映该病的预后良好。
血管支架植入后，罹患恶性肿瘤怎么办？
在心脏或者血管支架植入术后发现恶性肿瘤的患者如何选择治疗是一个非常棘手的问题。通常情况下，血管支架植入术后需要使用双抗减少血栓形成等并发症。而对于手术患者，使用该类药物最大的风险就是出血。如何平衡血栓形成与出血风险，尤为显得重要。根据现有医疗管理办法，进行MDT是首选且必须的。根据《医疗机构手术分级管理办法》第22条，有明确规定。而制定个体化治疗方案时，应结合多学科团队（如肿瘤科医师、外科医师、心血管科医师、介入科医师等）的意见和讨论。以冠心病心脏支架术后患者为例（研究最多，参考《恶性肿瘤患者冠心病预防与管理中国专家共识》），支架置入后 4~6 周内进行外科手术，此时其发生血栓并发症的风险最高，另外，还与冠状动脉病变范围、介入治疗的复杂性相关。需停用 DAPT（双抗治疗）的择期外科手术最好在冠状动脉普通球囊扩张术后 2 周或药物球囊扩张术后 1 个月或 药物洗脱支架（最常使用） 置入后 6 个月以上实施。但如果推迟手术带来的肿瘤进展甚至危及生命的风险大于支架血栓形成的风险，DAPT 疗程可以考虑缩短至 3~6 个月。因此，对于支架植入后正在进行双抗治疗的患者，手术时机的选择与把握一定要充分考虑病情的严重性、可能出现的并发症风险高低，医务人员不能一切了之，当然更不能置之不理。
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湖南省规培及执业医师考核考官
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