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背景：
对于死亡患者的医疗损害责任纠纷案件，是否尸检是能否启动后续过错鉴定的重要环节。但是，目前有大量的患者死亡的医疗纠纷案件，没有进行尸检，该类案件如何进行鉴定、如何推动鉴定，是一个不容回避的话题。
诊疗经过
患者卢某于2011年4月26日因咳嗽20天到某市第三人民医院门诊就诊，行X光和CT检查，显示左上肺有斑片状高密度影，医院初步诊断为左上肺结核，并建议治疗后复查。随后，卢某在该医院接受了抗结核药物治疗与复查。
2012年8月17日，卢某因咳嗽症状持续，入住某市长虹医院，初步诊断为肺炎或肺结核。8月21日，卢某转至某市第三人民医院继续治疗，行CT检查中，考虑左肺结核，并伴有左侧胸腔积液。
2012年8月24日，卢某被转入南溪山医院，进一步的结核抗体测试结果为阴性。9月11日，卢某在南溪山医院接受了CT引导下的穿刺活检，术后病理结果显示肺的腺泡腺癌，已经浸润到肺组织和胸膜。
2013年，卢某的健康状况进一步恶化，她因咳嗽和气促多次住院治疗。在某市长虹医院和南溪山医院继续治疗。6月，南溪山医院的CT检查显示卢某肺癌有复发并伴有转移的迹象。
2013年10月，卢某再次入院，最终于11月28日在某时长虹医院去世，死亡原因为多功能器官衰竭和肺癌晚期。
鉴定意见
医疗事故鉴定意见：某市卫生局委托某市医学会对某市第三医院的诊疗是否存在医疗过失以及与患者的不良后果是否存在因果关系作医疗事故技术鉴定。医学会认为，门诊的初步诊断成立，符合肺结核诊断标准，采用的治疗方案符合肺结核治疗原则。第二次CT显示有密度增高，符合抗结核治疗后改变，但病灶大小无明显变化，医方对该改变未给予相应的鉴别诊断，抗痨治疗后医嘱记录欠完整。2012年8月患者咳嗽加重入院，检查结果考虑为肿瘤可能性大，及时给予转院处理符合诊疗原则。患者的病情系自身疾病发展所致，与医方的诊疗行为不存在因果关系。
司法鉴定意见：患者家属起诉至人民法院，人民法院委托某司法鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定意见为：患者卢某因肺癌晚期病重入住某市长虹医院，并于11月28日死亡，医院诊断死亡原因为肺癌晚期多器官功能衰竭，死亡原因可以确定。《肺结核诊断标准》、《中国结核病防治规划实施工作指南》规定肺结核诊断分为：疑似病例、临床诊断病例（涂阴肺结核）、确诊病例。对于临床诊断病例，《中国结核病防治规划实施工作指南》要求：一是有放射科医师和门诊医师联合病案会讨论，必要时请上级结防机构会诊诊断；二是对经抗炎治疗仍怀疑患有活动性肺结核者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1-2个月，通过诊断性治疗和随访观察排除肺部其他疾病，以确定初步诊断是否可以成立。某市第三医院门诊放射科医师和门诊医师没有联合病案会讨论，也未请上级结防机构会诊，在CT放射科也未完全确定为肺结核的情况下，就作出了肺结核的临床诊断，诊断程序有欠缺。三是2011年9月5日，患者服抗痨药4个月后复查肺部CT，病灶较明显，胸腔积液增多，此时应当考虑患者是否有其他疾病。但某市第三医院未作鉴别，也没有进一步检查、会诊，继续抗结核治疗一个月，违反了《中国结核病防治规划实施工作指南》关于临床诊断病例的特别注意事项。2011年9月5日CT提示左下肺有新的病灶，在病灶性质未明确的情况下，医方只继续给予HEL2Z一个月治疗，门诊病历医嘱无医师签名，也没有告知患者定期复诊复查，没有按《中国结核病防治规划实施工作指南》的规定进行结核病防治追踪观察和治疗管理。医方未履行告知义务不符合规定。由于医方在以上三方面存在过错，一定程度上导致患者肺癌疾病诊断和治疗的延误，故医方的过错与患者的死亡有一定的因果关系。但患者系肺癌晚期多功能衰竭死亡，系多方面因素所致，综合评定第三医院的过错参与度为20-25%。
法院判决
一审法院判决某市第三医院赔患者家属的医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金等共计141883.7元。一审法院认定医院的过错参与度为25%。后双方均不服判决，提起上诉，二审法院经审理后，认为一审判决事实清楚，适用法律及实体正确，驳回双方上诉，维持原判。
律师点评
关于医方上诉提到的未行尸检明确死因，司法鉴定机构根据病历分析死因进而对本案进行鉴定的问题：
目前我们代理的案件中， 就有大量就诊后死亡的案例是未行尸检的，如果医疗损害鉴定必须以尸检作为前置条件，则必然导致大量的这类型医疗纠纷得不到法律的救济。对于未做尸检，是否可以进行医疗损害鉴定，需要根据情况来定。比较可行的做法是，如果该案件临床资料充分，鉴定专家根据病历资料能够得出患者死亡原因的结论，则应该由鉴定机构做出鉴定意见；实践中， 因过错举证责任在患者一方，医方往往以未行尸检，拒不配合鉴定机构鉴定，法院对于此类情形，可以依职权委托鉴定，根据病历资料综合分析死因，进而得出确切意见。
本案中，法院的处理方式就是按照此方式处理，患者卢某在2012年9月被确诊为左肺癌并广泛转移后，进入2013年年中逐渐进入肺癌的终末期，从2013年4月开始，因机会感染多次住院进行对症和支持治疗。2013年11月28日，卢某某市长虹医院住院期间死亡，该医院诊断卢某的死亡原因为肺癌晚期、多功能器官衰竭。虽然卢某生前还患有支气管炎、高血压等多种疾病，但根据卢某在多家医院就医就诊的全部病历资料，导致卢某死亡的根本原因还是肺癌晚期所致多功能器官衰竭，而不是其罹患的其他非致死性疾病。因此，卢某的具体死因是明确和确切的，可以根据该死因确定过错与患者死亡之间的因果关系。
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