厚积薄发
高血糖危象的诊断与处理
高 血 糖 危 象是糖尿病的急性严重代谢并发症，包 括 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒（DKA）和 高 渗 高 血 糖 综 合 征（HHS）。DKA 以高血糖、代谢性酸中毒和血/尿酮浓度升高三联征为特征，1型和 2 型糖尿病均常见，而 HHS 以严重高血糖、高渗性脱水、无酮症酸中毒为特征，2 型糖尿病的老年人更为常见。当 DKA 和 HHS 同时合并出现时，患者的临床表现更严重，预后更差。高血糖危象患者住院期间易导致靶器官损伤，出院后的器官衰竭和死亡率均显著增加。因此，如何早期快速并规范地处理高血糖危象十分重要。
诊断标准
病史、临床表现及体格检查
病史：DKA发病常呈急性发病，但一般>24h；HHS发病缓慢，历经数日到数周。
临床表现：多饮、多食、多尿、体重减轻、呕吐、腹痛（仅DKA）、脱水、虚弱无力、意识模糊，最终陷入昏迷
体格检查：皮肤弹性差、Kussmaul呼吸（DKA）、心动过速、低血压、精神改变，最终昏迷（更常见于HHS）。
特别注意：
HHS还可出现局灶神经症状（偏盲、偏瘫）以及占位性表现（局灶性或广泛性），需与脑血管意外相鉴别。
DKA患者常见（>50%）临床表现为恶心、呕吐和弥漫性腹痛，腹痛既可是DKA的结果，也可是DKA的诱因（尤其是年轻患者），若脱水及代谢性酸中毒纠正后腹痛仍不能缓解，需进一步明确腹痛原因。
2. 实验室检查
对于考虑DKA或HHS的患者，首要的实验室检查需包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮体、电解质、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图。
DKA和HHS的主要诊断标准详见下表：
a 硝普盐反应方法
b血浆有效渗透压计算公式：2×（[Na+]+[K+]）(mmol/L)+血糖（mmol/L）
c阴离子间隙计算公式：（[Na+]-[Cl-+HCO3-]）(mmol/L)
1) 酮体：为DKA最关键的诊断标准。最新ADA及CDS指南推荐β‑羟丁酸≥3 mmol/L 或尿酮体阳性（++以上），同时血清葡萄糖浓度>13.9 mmol/L，pH≤7.3 和（或）HCO3-≤18 mmol/L，可诊断为DKA
2) 阴离子间隙：DKA为酮酸积聚导致阴离子间隙增加的代谢性酸中毒。阴离子间隙正常范围在7—9mmol/L，若>10—12mmol/L提示存在阴离子增加性酸中毒
3) 白细胞计数：大多数高血糖危象患者会发生白细胞计数增高，白细胞计数>25×109/L提示体内有感染，须进一步检查
4) 血钠：血钠水平由于高血糖高渗透压细胞内水转移至细胞外稀释，血钠水平低于正常。若高血糖患者血钠浓度增加提示严重水丢失
5) 血清渗透压：血清有效渗透压与神志障碍存在正线性关系，在有效渗透压不高（≤320mmol/L）的糖尿病患者中若出现木僵或者昏迷状态，需考虑其他可引起精神症状的原因
6) 血钾：胰岛素缺乏及酸中毒可导致血钾向细胞内转移减少，导致高血钾。若患者出现低血钾，提示体内总钾含量已严重缺乏，需密切进行心电监护并积极补钾治疗，预防心律失常的发生。
常见诱因
包括糖尿病治疗不当、感染、合并用药及药物滥用，常见诱因详见下表：
随着老龄化及伴随疾病增加，合并用药也逐渐成为高血糖危象的常见诱因，除了利尿剂及苯二氮卓类药物，降糖药物钠‑葡 萄 糖 共 转 运 蛋 白 2 抑 制 剂（SGLT2i）以及抗肿瘤药物免疫检查点抑制剂也是DKA的常见诱因。
高血糖危象的治疗
治疗原则：尽快补液以回复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，积极寻找和消除诱因，防治并发症并降低病死率
主要治疗方法包括：补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐
1、补液
补液种类：生理盐水
补液速度：
第一个24h补足预先估计的液体丢失量，后续补液方案根据具体情况调整。DKA体液丢失量约10%(约4—8L)，HHS者可高达10%-20%（约8—12L）
观察生命体征、脱水征、神志、出入量、临床表现（Q2H）
特殊患者：对有心、肾功能不全者，在补液过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者心脏、深圳、神经系统状况进行评估以防止补液过多
液体的转换：DKA血糖＜11.1mmol/L, HHS < 16.7mmol/L时补充5%GS（按照 胰岛素1U: 葡萄糖2—4g的比例给予）
2、胰岛素
静脉输注胰岛素：连续静脉输注胰岛素0.1U/(kg.h)，若第1小时内血糖下降不足10%，则以0.14U/kg静脉输注后继续以先前速度输注
血糖及血酮监测：血糖、血酮Q1H监测，血糖下降的幅度应控制在2.8—4.2mmol/L/h
胰岛素增加1U/h的指征（前提是充分补液及输注无误）
(1) 血酮下降幅度＜ 0.5mmol/L/h
(2) 血糖下降幅度＜ 2.8—4.2mmol/L/h
(3) HCO3上升幅度不足3mmol/L/h
胰岛素减量指征
DKA患者＜13.9 mmol/L ，HHS <16.7 mmol/L
将静脉胰岛素剂量减至 0.02-0.05U/kg/h并根据血糖进行调整，使血糖维持在DKA 8.3-11.1 mmol/L，HHS 13.9-16.7 mmol/L
转换皮下方案
(1) 患者经口进食
(2) 高糖危象的缓解
缓解定义：BG<11.1mmol/L，血酮<0.3mmol/L，血清HCO3-≥15 mmol/L ，静脉血pH>7.3，阴离子间隙≤12mmol/L，神志恢复，渗透压正常（HHS低于315mOsm/L）
(3) 通常胰岛素的总量在0.5-0.8U/kg
静脉胰岛素和皮下胰岛素应该有2小时左右的重叠时间
3、补钾
为防止发生低钾血症，血钾<5.2mmol/L时并有足够尿量（>40ml/h）时，应开始补钾
若出现血钾<3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗
监测电解质/1—2h，补钾速度大于0.75g/h需要心电监护
血钾应维持在3.5-4.5 mmol/L
口服补钾应持续到酸中毒纠正后数日
患者补钾措施表详见下表：
4、补碱
严重酸中毒（pH<6.9）患者进行补碱治疗，按以下配方，输注时间长于2h
补碱推荐在2h以上补充含100mmol碳酸氢钠的等张溶液（即2.1%的碳酸氢钠400ml）
每2h监测PH，目标为pH＞7，如未达标可重复上述补液
过度补碱的危害：中枢神经系统反常酸中毒，氧解离不足，脑水肿，低血钾，反跳性碱中毒
5、补磷酸盐
如血磷显著下降（0.32mmol/L以下)或出现与之相关的心功能异常、呼吸抑制、横纹肌溶解以及溶血性贫血可适当给予磷酸钠或K3PO4（每升液体20-30 mmol/L）
否则只需进食含磷高的食物，如乳酪、杏仁、瓜子、瘦肉
治疗监测指标及有效性评估
1、≥3mmol/L，血糖>27 mmol/L且下降速度<3mmol/L/h，每小时监测1次血酮及血糖
2、每小时监测1次血酮，如血酮下降速度≥0.5mmol/L/h，监测持续到酸中毒缓解后2天；下降速度<0.5mmol/L/h，应增加胰岛素的剂量（1U/h）直至血酮降至正常
3、若无法监测血酮，则监测静脉碳酸氢根浓度，血浆HCO3上升速度应≥3 mmol/L/h，若上升速度小于上述目标值，应增加胰岛素的剂量（1U/h）直至血酮降至正常
4、当DKA患者的血糖≤11.1mmol/L，HHS患者血糖≤16.7mmol/L时，须补充5%葡萄糖并调整胰岛素给药速度，以维持血糖值在8.3—11.1mmol/L(DKA)或13.9—16.7mmol/L(HHS)
5、DKA患者血酮<0.3mmol/L
6、Na+为135—145mmol/L
7、阴离子间隙7-9
8、血钾3.5—4.5mmol/L
9、血浆渗透压下降速度应≤3mmol/L/h，目标值为285—295mmol/L
10、每4小时监测1次磷酸盐、钙及镁，确保其在正常水平
11、肾功能目标值：血肌酐55-120μmol/L
作者：金洁雯
审核：刘烈华 李延兵
审定：肖英莲 陈崴
参考文献：
1.段紫潇, 郭雪雯, 杨刚毅, 邓武权. 成人高血糖危象的诊治现状及展望. 中华糖尿病杂志, 2022，14(10)
2.中华医学会糖尿病学分会. 中国高血糖危象诊断与治疗指南. 中华糖尿病杂志, 2013，5(8)
3.中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南(2020 年版). 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315‑409
4.Blau JE, Tella SH, Taylor SI, et al. Ketoacidosis associated with SGLT2 inhibitor treatment: analysis of FAERS data. Diabetes Metab Res Rev, 2017, 33(8): 10.
5.Akturk HK, Alkanani A, Zhao Z, et al. PD‑1 inhibitor immune‑related adverse events in patients with preexisting endocrine autoimmunity. J Clin Endocrinol Metab, 2018, 103(10): 3589‑3592.
