诊疗经过
患者于2017年8月1日因头晕痛至一附院就诊，诊断为脑出血住院治疗。经过CT检查和进一步的诊断为蛛网膜下腔出血。在住院期间，患者的头痛症状持续存在。2017年8月7日，患者的诊断修正为颅内前交通动脉瘤（左侧）。当天，患者接受了主动脉弓及全脑血管造影术。随后，患者在同一天进行了左侧前交通动脉瘤血管内栓塞手术，手术一直持续到次日凌晨结束。
手术后，患者在2017年8月8日早晨被护士发现双侧瞳孔散大，无自主呼吸。对此，患者紧急接受了颅脑CT复查。当天上午，一附院检验科出具了危急值报告，显示患者白细胞计数异常，一附院无需特殊处理。患者的病情持续恶化，一附院在当天的不同时间点对患者进行了多次抢救，患者最终在2017年8月9日因抢救无效去世。
鉴定意见
患者死亡后，行尸解证实：在患者的颅底部左侧颈内动脉终段切面管腔内，存留了一条累计长度约16.5厘米的导丝。此外，在左侧颈内动脉终段至左侧大脑前动脉水平、前交通动脉节段，形成了血凝块。在仔细剥离这些血凝块后，鉴定人员检出了一枚长度约2.0厘米的血管支架以及4枚弹簧圈。尸检报告的结论指出，患者的死亡原因是由于左侧大脑前交通动脉瘤的破裂，导致了广泛性的蛛网膜下腔出血。
在某市医学会的鉴定中，患者的入院诊断被确认为蛛网膜下腔出血（动脉瘤？），治疗过程符合诊疗常规。急诊手术“大脑左侧前交通动脉瘤血管内支架辅助栓塞手术”被认定有手术指征，且术中动脉瘤破裂出血时，医方采取的措施也符合诊疗常规。鉴定中指出医方在术前沟通上存在不足，手术记录中未详细记录导丝残留和弹簧圈数量，且未见到导丝残留、术中动脉瘤破裂出血可能导致患者死亡的风险等医患沟通记录。尽管如此，鉴定结论认为医方的这些不足与患者的死亡无因果关系，最终确定本病例不属于医疗事故。
在某省医学会的鉴定中，再次确认了患者入院后的治疗符合诊疗常规，手术指征明确，且术中动脉瘤破裂出血时，医方的处理措施符合诊疗常规。鉴定中提到，尽管患者术后导丝存留，但没有证据表明这与患者的死亡有因果关系。医方在诊疗过程中存在的不足包括医患沟通不充分，未及时进行头颅检查，以及病历书写不规范。与某市医学会的鉴定一样，某省医学会的鉴定也认为医方的这些不足与患者死亡之间无因果关系，并将本例鉴定为不属于医疗事故。
法院判决
在本案中，一审和二审判决书对于责任认定、赔偿金额、以及过错认定等方面存在一些重要的差异。
责任认定方面：一审判决中，法院认为一附院在对患者的诊疗过程中，虽然存在未充分告知手术风险和病历资料书写不规范的不足，但这些不足并未与患者的死亡建立直接的因果关系。因此，一审法院判决一附院对患者的损失承担20%的赔偿责任。相对地，在二审判决中，法院进一步分析了一附院的过错，包括未尽到充分告知义务、病历书写不规范，以及未按诊疗规范进行术前讨论等问题，并认为这些过错与患者死亡存在一定的因果关系。因此，二审法院改判一附院对患者的损失承担40%的赔偿责任。
赔偿金额方面：一审法院判决一附院赔偿199362.9元，这个金额是基于一审法院认定的责任比例以及对患者损失的评估。而二审法院在重新评估责任比例和损失后，判决一附院赔偿355028.2元。
手术资质和过错认定方面：一审判决中并未明确提及一附院及其医务人员是否具有实施涉案手术的相关资质问题。而在二审判决中，法院明确指出一附院具备开展案涉手术的资质，且手术医师符合相关专业要求。这表明二审法院在判决时考虑了一附院的资质问题，并将其作为判决依据之一。
病历资料和术前讨论问题：一审法院虽然指出病历书写不规范，但并未认定这与患者死亡存在因果关系。二审法院则指出，病历书写不规范导致无法确定手术过程中一附院的具体行为，因此推定一附院有过错。
二审法院还指出一附院未按诊疗规范进行术前讨论，这也是二审中新认定的过错之一。
精神损害抚慰金：一审法院酌情确定精神损害抚慰金为10000元，而二审法院则根据一附院承担的责任比例，重新酌定精神损害抚慰金为20000元。
判决依据：一审法院主要依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条等相关规定进行判决。二审法院在一审的基础上，还特别引用了《医疗质量管理办法》和《医疗质量安全核心制度要点》，对一附院的过错进行了更全面的评估。
律师点评
在法律上，推定过错是一种特殊的过错认定方式，它在某些特定情形下，允许法院在没有直接证据证明行为人具有过错的情况下，根据法律规定或案件的特定事实，推定行为人存在过错。这种推定是为了平衡当事人之间的举证责任，特别是在受害人举证困难的情况下，通过法律的特别规定，为受害人提供一定的救济。
在本案中，涉及到的推定过错主要体现在以下几个方面：
违反诊疗规范的推定过错：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，如果医疗机构及其医务人员在诊疗活动中违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，法院可以直接推定医疗机构存在过错。在本案中，一附院未按照规定进行术前讨论，违反了《医疗质量管理办法》的相关规定，因此，法院推定一附院存在过错。
病历书写不规范的推定过错：根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械使用质量监督管理办法》的规定，医疗机构在使用医疗器械时，应当将医疗器械的关键信息记录在病历中，确保信息的可追溯性。在本案中，一附院在使用介入类医疗器械时，未将部分器械的主要信息记录在病历中，导致无法追溯手术过程中的具体行为，因此，法院推定一附院存在过错。
未充分告知的推定过错：《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属充分说明医疗风险和替代医疗方案，并取得书面同意。在本案中，一附院在为患者进行介入手术前，虽然签署了手术协议书，但协议书中部分内容为手写且与患者家属签名相重叠，不足以证明医院充分告知了手术风险，因此，法院推定一附院未尽到充分告知义务，存在过错。
推定过错的法律意义在于，它减轻了受害人的举证负担，受害人无需证明医疗机构的主观过错，只需证明医疗机构的行为违反了相关法律规定或诊疗规范，即可推定医疗机构存在过错。同时，医疗机构若想推翻这一推定，必须提供充分的证据证明其行为符合诊疗规范，不存在过错。
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