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胆总管结石通过微创治疗取石已经是一种非常常规的处理方式了。但是ERCP可能出现非常严重的并发症，特别是急性重症胰腺炎，极少数会危及生命。ERCP出现并发症的常见原因有患者个体差异、操作技术、器械使用不当及术后管理等。我们来看一例ERCP引发的医疗纠纷。
某年6月8日，患者因上腹部疼痛至被告医院就诊。门诊以“发现胆囊息肉1年余，中上腹疼痛1天”收入病房继续治疗。入院后完善检查，MRCP（磁共振胰胆管成像）检查提示：胆总管结石和胆囊结石。6月17日，被告对患者行ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）+EST（内镜下十二指肠乳头括约肌切开）+取石术，术后诊断为“肝外胆结石”。术后患者腹痛逐渐加重，且伴发热，手4天后复查腹部CT检查提示：腹膜后较多积气及少量积液，考虑为消化道穿孔，给予禁食水、胃肠减压、抗感染、抑酶、鼻胆管引流等保守治疗，病情无好转，17天后再次行开腹胆囊切除+胆总管切开T管引流+后腹膜脓肿清除引流+空肠造瘘术，术后患者病情加重，最终因病情危重9月23日死亡。
死亡主要原因：感染性休克。
被告存在以下诊疗过错：
1，术前手术告知不充分、不及时；
2，ERCP手术未尽注意义务，导致术中发生穿孔；
3，发生消化道穿孔后被告存在手术时机处置不到位等情况。
综上，被告的诊疗过错与患者死亡的损害后果存在因果关系，原因力大小为主要原因，参与度为56%-95%（建议75%）。
本院认为，自然人享有生命健康权。根据《民法典》1218条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。上海某司法鉴定中心系具有鉴定资质的机构，鉴定人有相应资质，程序合法，结论有理有据，且原、被告未提出异议，综上，本院依法认定某司法鉴定中心就本案出具的鉴定意见书合法有效，可以作为本案判案的依据。结合患者自身病情、被告过错程度等情况，根据鉴定意见，本院酌情确定被告应对原告的损失承担75%的赔偿责任。
一、被告于本判决生效之日起十日内赔付原告损失166 5979.74元；
二、驳回原告的其余诉讼请求。
什么是ERCP？
ERCP是经内镜逆行胰胆管造影术的简称。对于清除肝外胆管结石、缓解梗阻性黄疸等方面，ERCP（经内镜逆行胰胆管造影术）相对于外科具有不可比拟的优势。近20年来，ERCP得到迅速发展，并且解决了很多以前手术不能解决的问题，为随后的治疗提供了强力支持。当然，随之而来的出现死亡等严重并发症的报道也越来越多。上述案例就是ERCP导致十二指肠穿孔处理不到位所引起的严重后果。个人简要分析一下过错，并提醒临床医师注意谨慎义务。
临床上胆总管结石合并胆囊结石如何处理？
胆总管结石合并胆囊结石的患者，临床上一般考虑3种方式处理：(1)ERCP胆管取石＋腹腔镜胆囊切除；(2)腹腔镜下胆囊切除+胆道探查手术；(3)开腹胆囊切除+胆道探查手术。手术方式的选择可根据患者及治疗单位的具体情况决定。该案例中选择了仅仅先行ERCP治疗胆总管结石，有待商榷。无论从经济角度还是对患者多次麻醉等影响来看，能够在一次麻醉下完成ERCP胆管取石、腹腔镜胆囊切除两个手术都是最优选择，而且该案例中患者并没有腹腔镜胆囊切除的手术禁忌症，个人估计大概率是内科医师所为。医师在手术前并没有充分告知患者及家属的治疗方案，剥夺了患者对疾病治疗的知情同意权。
该案例中对于并发症的处理同样欠妥当。手术后出现并发症，医方并不必然有责任。但对于并发症处置不到位，是有可能承担民事责任的。患者术后出现腹痛伴发热，应当尽早完善腹部增强CT了解情况。若体征不明显，在病情稳定的前提下，当经过短时间保守治疗而效果不佳时，医方应当及早手术干预，而不能等到近20天以后才考虑手术。后果不可谓不严重，教训不可谓不深刻。
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个人简介-朱振华
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外科副主任医师硕士
法律和医师资格双证持有者
湖南省规培及执业医师考核考官
20年三甲医院临床外科工作经验
湖南医师协会及医学会青年委员
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