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交通事故| 医药费认定的基本规则和相关问题

文摘   2024-09-11 19:06   湖南  

(一) 医疗费认定的基本规则
《人身损害赔偿解释》第6条对医疗费的认定作出规定， 总体上应当综合审查治疗证据和费用证据予以认定， 具体如下：
1.门诊治疗的， 根据门诊病历和医疗费单据确定医疗费数额；住院治疗的，根据住院病案和医疗费单据确定医疗费数额；受害人自行购买药物的，根据病历、处方和购药发票确定购买药物的合理性和数额。医疗费的赔偿数额，均按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。
2.器官功能恢复训练所必需的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费， 受害人可待实际发生后另行起诉。但根据鉴定意见确定必然发生的后续费用， 可以与已经发生的医疗费一并赔偿。
(二) 医疗费的举证证明责任
1.《人身损害赔偿解释》第6条第1款规定：赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的， 应当承担相应的举证责任。据此治疗必要性和合理性的举证证明责任由侵权人或者其他赔偿义务人承担。如其不能举证证明或者证明不充分， 应承担举证不能的法律后果。但是， 对于个别依据一般生活常识足以认定为不合理的治疗措施和花费， 可以直接予以审查认定。
2.机动车交通事故纠纷中的自费药数额的证明， 由提出自费药抗辩的侵权人或者保险公司在指定时限内出具自费药明细，明确列明自费药项目及价格。受害人对此有异议的， 应承担提交反证的举证证明责任。人民法院也可以指示或者组织当事人登录青岛市人力资源和社会保障局网站中医保便捷查询功能予以核实。
(三) 住院时间合理性的审查
一般而言， 住院病案记载的住院时间可以采信， 但是对于有些住院时间明显过长又无法进行鉴定的案件， 人民法院应予以合理性审查。住院时间与损伤程度、伤者年龄和体质、住院治疗措施等相关。在综合考量上述因素的基础上，具体可审查住院病案中的长期医嘱单。长期医嘱单记载的治疗措施均有停止时间， 以此为判断标准：
1.具有住院治疗措施的， 可以视为合理住院时间；
2.最后一项住院治疗措施结束的时间， 原则上作为合理住院时间的截止时间；
3.住院治疗措施结束后， 医嘱明确要求继续住院观察的时间， 可以认定为合理住院时间。
上述住院治疗措施指的是， 只能住院进行或者住院更适宜进行的措施，如住院手术、连续性的静脉输液等治疗措施。体温、脉搏等生命体征的测量记录一般不属于住院治疗措施。
(四) 受害人参加社会保险和商业保险对医疗费认定的影响
1.受害人因参加社会保险而扣除的医疗费应予扣除
在确立侵权人赔偿数额时， 医保报销的医疗费应当扣除。首先， 根据填补原则， 受害人的医疗费应当以其实际支出为限。经过医保报销的医疗费，受害人未实际支出， 侵权人不应承担；其次， 根据《社会保险法》第30条，应当由第三人负担的医疗费用， 医疗保险不予负担， 第三人不支付或者无法确定第三人的， 由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后， 有权向第三人追偿。据此， 受害人已经报销的医疗费， 如果不予扣除，则侵权人赔偿后， 在医保基金追偿时仍需承担赔偿责任， 其基于一次侵权行为赔偿两次医药费， 显然不合法理。如果报销数额予以扣除， 则对受害人而言， 获赔的医药费总额并未减少， 已经获得完全填补；对侵权人而言， 医保基金追偿时，再行赔偿该部分报销费用，从总额上亦未减少侵权责任的承担。这样的处理方式更符合《侵权责任法》和《社会保险法》的立法目的。
【注意】受害人隐瞒交通事故的事实骗取医保报销的， 侵权人仍应对医保报销部分承担赔偿责任。《社会保险法》第88条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的， 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金， 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。受害人隐瞒交通事故的事实骗取医保报销， 社保行政部门可以依法采取行政强制的方式追回骗保费用， 并进行行政处罚。受害人对于报销费用的取得缺乏正当性， 负有法定的返还义务。如果报销费用在赔偿数额中扣除，则受害人被追回报销费用后，可能另行起诉，继续要求侵权人对该部分赔偿，各方当事人又产生新的诉累。因此， 受害人骗取医保的情形下， 医保报销费用不应在赔偿数额中扣除， 受害人对外是否承担行政违法责任， 不能否定侵权人依法承担的民事责任， 侵权人仍应按照填补原则赔偿医疗费。至于受害人骗取医保报销的行为， 人民法院可以将相关情况通知社会保险行政部门， 由行政机关处理。
2.受害人因投保人身意外伤害险等商业保险所获取的赔偿金不予扣除
《保险法》第46条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的， 保险人向被保险人给付保险人或者受益人给付保险金后， 不享有向第三者追偿的权利， 但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。受害人投保人身伤害商业险， 因保险事故获取保险赔偿金， 是基于人身保险合同获得的对价， 本质上并非保险公司对人身损害的赔偿， 不产生重复赔偿的问题， 侵权人不能因此免除侵权赔偿责任。
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文章来源：2023年青岛中院交通事故白皮书

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