内容概述
1、ACL重建术后早期康复重要性及6大关键因素
2、疼痛与肿胀
3、关节活动度
4、关节源性肌肉抑制和肌肉力量
5、日常活动中的运动质量/神经肌肉控制
6、心理社会文化和环境因素
7、体能的维持
前十字韧带（ACL）断裂、止点撕脱性骨折的术后康复是一个系统性工程。对于业余运动员而言，通常需要长达12个月的时间，对精英运动员来说大约8个月，但通常在6到12个月之间。
然而，即便重返赛场和运动，仅约80%的业余运动员患者能够恢复参与某种体育活动，其中只有65%能够恢复到伤前的体育水平。
虽然对于精英运动员来说，重返赛场的比率要高得多（83-100%），但他们的运动表现会大打折扣，而且再受伤风险较高，职业生涯通常也会提前终止。
因此，系统、科学、精心规划的术后康复过程可以说直接决定了运动员重返赛场的时间节点、重返赛场时的表现水平以及二次受伤的概率。
本系列将参考关于ACL重建术后早期、中期、晚期的康复指南文献，分享三个阶段的最优化康复指导原则和建议。文献的作者团队由来自不同学科的专家组成，包括物理治疗师、运动医学医师、外科医生、康复专家、运动科学家、体能训练师、运动心理学家和运动与运动生理学家，他们都有丰富的ACL研究和治疗经验。
本文为第一部分，术后康复早期的最优化原则和建议。
早期康复的六大重要考虑因素
早期康复的主要考虑因素可以分为六个类别：（1）疼痛和肿胀；（2）关节活动度；（3）关节源性肌肉抑制和肌肉力量；（4）日常活动中的运动动作质量/神经肌肉控制；（5）心理社会文化和环境因素；（6）体能的维持。
1、疼痛与肿胀
在ACL术后，患者通常会经历明显的疼痛、肿胀及其他炎症症状。这些炎症过程会导致关节环境的负面影响，影响术后康复。疼痛和肿胀（作为炎症的常见表现）会影响关节本体感觉，并引发关节源性肌肉抑制，因此应在术后早期进行干预。肿胀可能会限制关节活动范围，并与关节内结构的刺激和病变相关。
在早期康复中，建议采取多种治疗手段来缓解疼痛和肿胀。冷敷、压迫和抬高是标准的急性损伤管理措施，并可在术后尽早使用，以减轻关节炎症和疼痛。此外，结合主动的关节活动范围练习（如站立自行车、泳池中的关节活动度练习或带有弹力带的辅助练习）有助于促进静脉回流，减少肿胀，并恢复膝关节活动范围。
除了常规治疗外，建议进行频繁的医学检查（每10-15天一次），以监测患者并及时识别可能的术后并发症。如果出现过度肿胀、剧烈疼痛或其他炎症症状，应立即进行医学检查。常见的术后并发症包括关节积血、过度肿胀和反复滑膜炎，应通过膝关节压迫、抗炎药物和抽吸过多的关节液体来处理。
在评估和监测疼痛与肿胀时，需考虑手术过程中的具体情况。例如，采集股二头肌肌腱时可能出现大腿后部或膝部的淤血，或小腿肿胀，这些通常是正常的术后表现。长时间的多韧带手术可能会引起液体渗漏和全大腿水肿。
疼痛和肿胀应定期记录，最好每天进行测量。可以使用触压测试和膝部周长测量来监测肿胀变化。膝部周长的变化超过1厘米通常表明负荷对关节造成了压力。若出现肿胀和疼痛增加，应及时调整康复方案，适当采用药物，并教育患者合理管理负荷。
2、膝关节活动范围
膝关节的伸展和屈曲活动范围的恢复是早期康复的关键。如果活动范围没有得到充分恢复，可能会影响中期和晚期康复的效果。
早期膝关节伸展受限与中期伸展问题密切相关，而完全恢复膝关节伸展活动度是恢复正常步态和安全使用拐杖的基础。伸展不足会导致关节运动异常，增加软骨接触压力和股四头肌抑制。膝关节伸展受限的患者，发展为前膝疼痛的风险是其他患者的五倍。如果术后三周内未恢复正常伸展，可能导致膝关节囊肿或关节挛缩，应及时采取措施并寻求医疗帮助。
膝关节屈曲活动范围（110°-120°）应在早期康复（4-6周）内恢复，以便开始站立自行车和跑步机训练。屈曲活动度的恢复应渐进进行，避免过于激进，尤其在进行半月板修复等手术时要格外谨慎。
膝关节的屈伸活动度练习应尽早开始，早期的关节运动有助于防止关节囊挛缩，减少肿胀和疼痛，且完全恢复膝关节伸展通常不会对关节松弛产生不良影响。此外，过伸的刺激有助于减少前膝疼痛和膝关节囊肿的风险。水疗法对关节活动范围和肿胀的恢复也非常有帮助。
3、肌肉激活与力量
（1）膝关节伸肌/股四头肌
膝关节伸肌的恢复是ACL术后康复的关键优先事项之一。如果膝关节伸肌的肌肉量和力量在术后恢复不充分，将影响膝关节功能，并成为康复进展的障碍。
膝关节伸肌的力量不足与多种并发症密切相关，如步态生物力学变化、动态稳定性下降、持续的膝关节疼痛、膝关节骨关节炎风险增高和不尽如意的运动表现恢复结果。因此，在ACL术后尽早开始康复，最大限度地减少膝关节伸肌力量不足的程度至关重要。
术后4-6周时，膝关节伸肌的最大等长自愿力量损失通常为40%-60%。6周后的膝关节伸肌最大力量和爆发力可预测术后6个月的跳跃表现。早期较大的力量损失将导致后期康复更加困难，并影响重返赛场的运动表现和长期功能恢复。
术后早期康复训练是整体恢复的一个重要且可控的因素。克服关节源性肌肉抑制和股四头肌激活滞后，并最小化力量损失，尤其是通过神经抑制和肌肉萎缩等因素引起的力量损失，对于恢复膝关节伸肌力量至关重要。
理解运动选择和计划设计原则有助于实现最佳负荷。然而，受伤后ACL韧带的稳态破坏（如疼痛、肿胀、松弛）会导致神经控制的改变，破坏ACL与股四头肌之间的韧带-肌肉反射，进而影响股四头肌的自愿收缩，导致肌肉无法有效招募高阈值的运动单元。
ACL韧带的拉伸能力在男性为2000N，女性为1300N，尽管ACL移植物及其固定位置的最大强度通常低于原生ACL。移植物的“韧带化”过程需要几个月的时间才能逐步恢复其与原生ACL相似的强度，通常需要2年时间。ACL术后，移植物的固定位置需要与周围骨骼整合，术后6-12周内，移植物容易受到过度拉伸和固定松动的影响。
ACL术后膝关节伸肌的强化时，另一个关键因素是最小化髌股关节的压力，因为许多患者在术后会发展为髌股关节疼痛综合症。在早期阶段过于激进（最大负荷/努力或高强度运动，如重负荷（3-5RM）全范围膝关节伸展）可能会对术后移植物/固定位置的完整性造成不利影响，并导致髌股关节疼痛综合症。
在早期阶段，使用抗阻训练作为计划的一部分对最佳负荷和功能恢复至关重要。在ACL术后初期，由于膝关节受到负荷影响，可能伴随疼痛、肿胀，因而应避免使用高负荷。
因此，建议使用较低的负荷/强度，仍然可以促进股四头肌功能的改善。低强度的负荷直到疲劳（例如，4-6组20RM，每组之间休息30-60秒）将主要以促进肌肉耐力和工作能力为目标，并通过代谢刺激导致肌肉肥大。
在训练接近疲劳时，有助于更完整地激活运动单元，从而促进高阈值II型运动单元的激活。随着运动员力量的增强，疼痛、肿胀和关节源性肌肉抑制得到改善，作为周期化抗阻训练计划的一部分，可以采用更高的强度，并按可控的方式逐步进行，。
总的来说，建议在早期阶段采取多种模式来保持和恢复股四头肌肌肉。首先，解决疼痛、肿胀和随之而来的关节源性肌肉抑制。在患者疼痛最小（0-2分）且肿胀较轻，并且能够激活股四头肌的情况下专注于股四头肌强化。
建议在最初几周使用神经肌肉电刺激和/或被动血流限制，结合经皮神经电刺激，并尽早引入等长训练。等长训练应在受限的活动范围（60°及/或90°膝关节屈曲）下进行，进行重复持续保持（例如，5次45秒，每次间隔2分钟），每天1-2次。
当膝关节屈曲角度能够舒适地达到90°时，可以进行全范围的（0-90°）、负荷较轻（如1-3kg）的膝关节抗阻伸展训练。在术后4周开始使用受限活动范围的负荷膝关节伸展（持续到术后12周），并采用慢速膝关节伸展（向心收缩3秒，离心收缩3秒），负荷为15-25RM（强度逐步增加，从4周到12周）。
在过渡到中期康复阶段时评估膝关节伸肌的力量，例如，使用测力计评估等长膝关节伸肌的力量，最好是使用等速或等长的测力计/便携式测力计，并在60-90°膝关节屈曲角度进行评估。此外，建议在整个阶段监测膝关节伸肌的工作负荷（如每次训练、每周的重复负荷和强度、努力等级）以及膝关节对这些负荷的反应（疼痛、膝围测量）。
（2）膝关节屈肌/腘绳肌
ACL术后早期，膝关节屈肌的力量通常会出现显著不足，术后4周时力量损失约为40%-50%，即使在返回赛场时，仍有0%-20%的力量损失，并且这一情况可能持续多年。尽管膝关节屈肌的力量损失通常小于膝关节伸肌，但即使是小幅度的膝关节屈肌力量不足，也可能增加重返赛场时的损伤风险。
对于使用股二头肌移植物的患者来说，股二头肌的力量恢复更加复杂且困难，这主要是由于移植物的半腱肌可能发生选择性肌肉抑制和萎缩（10%-28%），进而影响力量恢复。
因此，ACL重建配合股二头肌移植物的康复应当视为一种加重型股二头肌拉伤的情况，应采用与膝关节伸肌相似的周期化抗阻训练计划来进行股二头肌的强化。通常，建议在ACL术后6-8周内进行膝关节屈肌的强化，以促进肌肉的愈合。
然而，急性股二头肌损伤通常不会让患者长时间不负重，因此，在早期阶段建议使用低强度的等长或向心练习，并保持肌肉在短至中等的肌肉长度范围，这样能够更好地促进恢复。
建议将膝关节屈肌力量评估纳入康复过程。虽然股二头肌的力量不足通常不会成为进展的重大障碍，但正如膝关节伸肌一样，如果未能克服ACL术后股二头肌的肌肉抑制，可能会带来长期问题。
患者应能够在不负重的情况下，站立时将膝关节屈曲至90°（逐步增加负荷），并能够进行双腿直腿臀桥（双脚放在30厘米高的箱子上），完成10次直腿臀桥并达到髋关节中立位。此外，建议使用测力计在60°或90°膝关节屈曲角度进行膝关节屈肌的等长力量测试，目标是下肢对称指数大于60%。
（3）其他肌群
ACL术后的早期康复计划主要集中在解决膝关节的生物力学问题。然而，康复过程也应关注膝关节周围的远端和近端肌肉群。踝关节的跖屈肌力量以及腰髋区的肌肉力量也可能出现不足，这会影响神经肌肉的表现和整体运动质量。
小腿三头肌（即跖屈肌）是步态、慢跑/跑步以及跳跃落地等活动中，产生肌肉力量和承受负荷的重要肌肉。与其他肌肉群（如股四头肌、股二头肌、髋部肌肉）相比，恢复跖屈肌的力量相对容易。
尽管一些研究表明跖屈肌的力量和肌肉体积可能存在轻微缺陷，但其他研究也发现，ACL术后，跖屈肌的力量能够较早恢复。因此，在术后的早期阶段，针对跖屈肌的专项训练非常重要，这能确保患者在开始跑步和力量训练时，跖屈肌的最大力量不会出现缺陷，这在康复的中期或晚期阶段显得尤为重要。
髋部肌肉力量减弱是ACL术后常见的问题之一。髋外展肌和外旋肌（如臀中肌和臀大肌）的激活减少可能是ACL受伤的风险因素。
臀大肌通常会在下肢受伤后出现“抑制”（即肌肉激活减少或启动延迟），但它与其他臀部肌肉（臀中肌和臀小肌）共同作用，防止在高负荷闭链动作任务中出现膝内翻。
因此，建议在膝关节伸肌强化训练的同时，加入非负重的髋部肌群和核心肌群训练。大量研究表明，髌股关节疼痛患者在髋外展、伸展和外旋力量上存在明显不足，而髋部肌肉强化对缓解疼痛程度和改善功能方面有巨大的价值。
4、动作质量/神经肌肉控制
在ACL术后，运动动作质量（例如控制四肢、保持平衡和优化运动学的能力）会在走路、慢跑/跑步、跳跃落地和运动时特定动作等多种功能任务中发生改变。这些变化与再受伤风险的增加以及膝关节早期骨关节炎的发展密切相关。
运动动作质量的改变通常由多个因素影响。经典的观点认为，这些改变是由于生物力学和基础的神经肌肉功能障碍（如肌肉失衡/虚弱，例：膝关节伸肌虚弱）。
当前的标准治疗方法需要在关注最终的神经系统输出（动力学和运动学）之外，还应考虑产生运动的神经支配过程（即神经机械学）。
这一点尤为重要，因为近期的数据表明，ACL损伤不仅是一个影响稳定性并引起生物力学损伤的单一关节损伤，还是一种对感觉运动控制产生神经生理学效应的伤害。
ACL的损伤会导致膝关节松弛，进而改变本体感觉活动。关节位置感和运动觉的减少，以及伴随的疼痛和肿胀相关的疼痛感受器活动，可能会影响运动动作质量。
建议在早期阶段，包括陆地和水中步态、平衡和基础动作（例如双腿深蹲、游泳池中的踏步练习）再训练。步态再教育计划应包括站立阶段髋部的良好控制，以及动态稳定性训练。水中的训练可以较早开始，因为水的浮力特性有助于有效减轻体重，从而减少相对关节负荷，部分弥补ACL术后力量缺陷。
双腿深蹲和肢体负荷评估可以作为早期阶段标准化康复的一部分。目标应是通过双腿深蹲至90°，实现良好的动作模式和负荷控制（<20%的缺陷）。
5、心理、社会、文化和环境因素
在ACL术后的早期康复中，许多心理、社会、文化和环境因素对患者的康复体验和参与度产生影响，这些因素会影响认知、情感、功能性和身体上的康复效果。运动员在早期康复阶段面临的主要挑战包括：（1）理解ACL伤害的意义，（2）身体无法活动，以及（3）与治疗师建立有效的合作关系。
在此阶段，运动员应努力理解自己为何会受伤，并寻求信息来了解伤害的性质以及它对个人运动生涯的影响。情感上，运动员常经历震惊、愤怒、焦虑、抑郁、恐惧和失落感等心理痛苦。
由于伤病，运动员常常处于孤立状态，无法与他人分享这些情绪，且运动文化和环境往往促使运动员压抑负面情绪，避免表达或讨论这些情感。长期抑制情绪可能导致情绪爆发，从而影响康复进程。
为了克服这些挑战，运动员需要获得情感上的支持，比如通过心理咨询或情感倾诉来调节情绪。教练、家长和治疗师应关注运动员的整体健康，而不仅仅是伤病本身，帮助他们理解并管理情绪，提供适当的帮助。如果缺乏这种支持，运动员可以通过了解其他运动员的康复经历，来帮助自己更好地面对伤病。
良好的沟通和治疗师与运动员之间的信任关系对于康复效果至关重要。治疗师应通过建立融洽的关系、向运动员传达伤病相关知识，并提供持续的支持，来促进双方的合作，进而提高运动员的康复依从性。这样的信任关系不仅能改善康复过程，还能激发运动员的康复动力，帮助他们更积极地参与恢复训练。
6、体能保持
成功的术后恢复不仅需要治疗膝关节的损伤，还要恢复神经肌肉功能、运动特定的动作质量和体能、技术训练、负荷准备以及心理准备。
因此，我们应从整体恢复的角度来看待“恢复表现”。长期康复过程为运动员提供了使他们的体能恢复到甚至超过伤前水平的机会，但前提是要进行适当的规划。
早期阶段的体能保持训练不应成为最优先的任务，也不应干扰关节和功能的恢复。这个阶段的关键要素包括最小化心血管机能缺陷，防止相邻关节和对侧肢体的肌肉质量流失，可以通过对侧肢体训练或交叉训练效应来实现。
同时，还应防止体脂增加，包括营养控制、非负重心血管训练，以及相邻关节、对侧肢体和上肢的力量训练。这些训练应根据需要合理规划。重要的是选择合适的训练方式，刺激能量系统的恢复（有氧、糖酵解和无氧系统），同时关注肌肉特定适应和心肺适应。
总结
早期阶段的康复是ACL重建术后康复的关键基础。文献中强调了六个主要维度：(1) 疼痛和肿胀；(2) 膝关节活动范围；(3) 关节源性肌肉抑制和肌肉力量；(4) 日常生活活动中的运动质量/神经肌肉控制；(5) 心理-社会-文化和环境因素；(6) 体能保持。
这六个维度的重要性并不相同，每个维度所需投入的时间将根据个体患者的情况而有所不同。建议在制定和规划康复训练时，考虑多种要素，并结合定期监测和具体筛查，进行标准化评估。
【全文完】
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参考文献：
Buckthorpe M, Gokeler A, Herrington L, Hughes M, Grassi A, Wadey R, Patterson S, Compagnin A, La Rosa G, Della Villa F. Optimising the Early-Stage Rehabilitation Process Post-ACL Reconstruction. Sports Med. 2024 Jan;54(1):49-72. doi: 10.1007/s40279-023-01934-w. Epub 2023 Oct 3. PMID: 37787846.
原创作者：马月
北京体育大学体能硕士
西南交大工商管理硕士
美国体能协会肌力与体能教练
国家花样滑冰体能教练
原四川省跳水队体能教练
原成都市U14女子篮球队体能教练
