隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）是一种罕见皮肤纤维组织细胞肿瘤。
1924年Darier及Ferrand首次描述DFSP。
1925年Hoffman将其命名为DFSP。
基于远处转移潜能及局部侵袭性，DFSP被视为是介于良性皮肤纤维瘤与纤维肉瘤间的中间型肿瘤。向高级别肉瘤的转化极其罕见。
1流行病学
DFSP罕见，发生率约0.8-4.5/1000000·年。
DFSP约占软组织肉瘤的1%-6%、皮肤软组织肉瘤的18%。
无性别差异。
多数病例见于生命的第3-5个十年，但全年龄段均可受累。
诊断中位年龄常在20-59岁。
儿童DFSP约占全部DFSP的6%。
DFSP孕期生长加快。
DFSP-FS约占全部DFSP的5%-15%。
Bednar及色素性变种约占全部DFSP的＜5%。
DFSP（包括色素性变种）在黑人中更常见。
2发病机制
90%DFSP（包括伴纤维肉瘤样变者（即DFSP-FS））发生与t（17；22）（q22；q13）转位突变相关，其可导致融合蛋白COL1A1-PDGFB的产生。常处于抑制状态的PDGFB被COL1A1启动子激活，导致PDGFB上调，PDGF生成增加，继而激活酪氨酸激酶PDGFRB受体，刺激细胞增殖、肿瘤发生。
Nakamura等报道了1种新型融合性基因COL1A2-PDGFB。
无t（17；22）（q22；q13）转位突变者，可见22号染色体上PDGFB基因突变。
某些情况下，DFSP向DFSP-FS进展与PDGFB/COL1A1融合基因相关。
部分研究观察到微卫星不稳定（微卫星内重复性DNA碱基数量改变或缩短、重复性DNA序列），且常伴p53（TP53）突变，尤其是伴高分化肉瘤特征者。
3临床表现
DFSP典型表现为缓慢进展，无症状性，质硬，肤色、粉红色、紫红色、蓝色、红棕色斑块，最终进展为多发性隆起性紫罗兰色至红棕色结节。
随着皮损进展，其尺寸可达数厘米，可伴毛细血管扩张。部分皮损可随皮损进展出现溃疡、出血、疼痛。
皮损常呈非对称性，呈指状项侧缘及深部延伸，大体边缘可自0.3-12cm。若未完整切除，这些放射性生长成分可致局部复发。
有先天性及儿童DFSP报道。
色素性变种常表现为不规则棕色。
萎缩性变种表现为紫罗兰色斑块，类似于硬斑病或瘢痕。
皮损于数月至数年内缓慢进展，偶类似于瘢痕疙瘩或皮肤纤维瘤，尤其是对于早期病变者。
DFSP主要累及躯干（50%）、四肢近端（35%）、头颈部（15%），另四肢远端及肢端亦可受累。少数情况下，DFSP可发生于瘢痕或文身部位。
皮损常于局部浸润生长，范围远超皮面可见部分。
DFSP远处转移罕见，除非伴纤维肉瘤样转化时。＜5%DFSP可见转移，可见于局部淋巴结及肺部。几乎所有病例，转移早于局部复发。复发性皮损更倾向于伴肉瘤样变。
4组织病理
包含皮下脂肪的环转活检可辅助准确诊断，但优选切除活检。
DFSP常累及真皮及皮下组织，边界不清。罕见病例可仅局限于真皮。
病变上部表皮不可见非典型组织学表现。
（蜂巢状模式）
单形性梭形肿瘤细胞增生，呈席纹状或编织状排列，平行于表皮表面。无多形性、胞浆较少。细胞周围绕以胶原基质，有时与透明样变或粘液样变。
因肿瘤细胞延伸至皮下组织而呈典型蜂巢状模式，几乎不累及筋膜、肌肉、骨骼，除非复发性或长病程病例。
坏死少见。
（A：肿瘤延伸至真皮层，其上表皮变薄；B-C：边界不清，B侵及骨骼肌，C可见典型蜂巢状模式；D：有时DFSP可相对局限，尤其是复发者）
（E-F：席纹状分布模式）
虽可见分裂象，但无显著分裂活性，非典型分裂象罕见。
每10个高倍视野分裂象达10个及肿瘤尺寸与转移扩散相关。
约1/5DFSP可见纤维肉瘤样变，呈泛发性肿瘤伴束状、鱼骨样模式及非典型细胞（核多形性、核深染）特征。
（绿箭头：典型DFSP表现；黑箭头：伴肉瘤样变）
（Bednar肿瘤）
90%DFSP为低级别病变，10%-15%伴肉瘤样变，通常为低级别纤维肉瘤。
DFSP的组织学变种包括：不伴肉瘤样变的多细胞型、粘液样性、颗粒性、萎缩性、硬化性、伴多核细胞性、Bednar肿瘤（色素性）。
巨细胞纤维母细胞瘤（giant-cell fibroblastoma）被认为是儿童期发病DFSP的组织学变种。该亚型除可见席纹状模式外，还可见多核巨细胞及特征性假性血管区（提示细胞粘附缺失）。
（巨细胞纤维母细胞瘤）
免疫组化染色：80%-100%病例CD34（+）、94%Nestin（+）、93%PDGFB（+）；透明质酸盐及Vimentin通常阳性；XIIIa因子（-）、SMA（-）、Desmin（-）、S-100（-）、角蛋白（-）。DFSP-FS中CD34表达常减少。
（CD34（+））
5诊断
DFSP诊断依赖于组织病理。
RT-PCR及FISH可辅助检测t（17；22）（q22；q13）转位。
因为多数DFSP病变浅表，故应评估其病变范围及淋巴结受累情况。
影像学可辅助评估较大或复发性肿瘤。常选MRI，CT仅有助于评估潜在骨骼受累或疑诊肺部转移。
需与细胞型纤维组织细胞瘤、梭形细胞脂肪瘤、皮肤纤维瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、未分化或未定类软组织肉瘤、非典型纤维黄瘤等鉴别。
6治疗
6.1手术
彻底切除（伴切缘阴性）为首选治疗，可采用Mohs显微手术、Mohs图宾根技术（Mohs tubingen technique）、扩大局部切除。手术治疗后需积极随访以预防局部复发。
NCCN推荐切缘为2-4cm，病理切缘干净。
肿瘤尺寸及位置决定了最佳手术方式。常无需切除局部淋巴结。
约50%单纯切除者可见复发。
复发性肿瘤更常见侵犯筋膜、肌肉、骨骼，导致远处转移。
6.2放疗
DFSP是放疗敏感性肿瘤。
放疗罕见单用于治疗DFSP。
NCCN推荐辅助性放疗用于以下情况：
（1）手术切缘阳性；
（2）阴性切缘，但最近切缘＜1cm且未行Mohs显微手术者；
（3）对于复发性、转移性病例，不适于手术切除者；
放疗剂量50-70Gy；通常扩展至切缘外3-5cm。
放疗可减少局部复发，尤其是对于扩切不可行者。
（巨细胞纤维母细胞瘤）
6.3分子靶向治疗
甲磺酸伊马替尼（可抑制PDGFR及c-KIT等受体酪氨酸酶）已经FDA批准用于不可切除性、复发性、转移性DFSP治疗。
伴t（17；22）（q22；q13）转位突变者对伊马替尼应发更显著，故起始治疗前应筛查该突变。43%-73%可实现部分应答。90%可实现病情稳定。
对于晚期或转移性病例，酪氨酸酶抑制剂显示出有希望的应答。
有观点认为伊马替尼可作为Mohs显微手术前的新辅助治疗。
舒尼替尼可作为伊马替尼治疗抵抗肿瘤的二线用药。
7随访
术后原发部位每6个月评估1次，共随访3-5年。此后，每年随访1次。
转移性病变多与复发性皮损伴发。
8预后
DFSP预后一般较好。
DFSP复发率高达50%，最常见于头颈部。
10年生存率约99.1%。
伴转移病例诊断后通常可存活约2年。
转移总体风险为5%，其中1%为区域淋巴结转移、4%为远处转移。
＞50岁、DFSP-FS、高分裂指数、血管化增加预后较差风险增加。
更宽的手术切除可改善总体预后。
伴肉瘤样变为不良预测因素，此型DFSP更具侵袭性生长模式、局部复发率及转移率更高。DFSP-FS的5年无复发生存率为42%-52%，转移风险为10%-15%。
参考文献
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（本文仅作为科普及学术交流，增进了解，引起重视，有相关临床症状者，建议及时就医！！！）
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