在临床上，房颤合并冠心病患者的比例如何？结合您的临床管理实例，您认为此类患者管理的难点在何处？
于丽天教授：
冠心病可致心肌缺血、心脏重构进而引发房颤；同时，房颤也可致心肌缺血程度加重进而引发冠心病。因此，房颤合并冠心病在临床上较为常见，患者比例约为20%-40%，在治疗上也颇具挑战性。
冠心病患者需长期服用抗血小板药物，其可抑制血小板活化和聚集，减少血栓形成，降低心肌缺血风险；高血栓栓塞风险的房颤患者也需要服用抗凝药物，以减少卒中/栓塞事件风险。然而，两种药物联合使用时，患者出血风险将显著增加，对其预后造成严重不良影响。因此，房颤合并冠心病患者的抗栓治疗方案始终是热点话题，其中，平衡出血风险和缺血/栓塞风险是核心难点。目前，临床普遍认为，需要综合评估患者的整体情况（包括年龄、性别、既往史、基础病情等），积极纠正可纠正的出血相关风险因素（如血压控制不佳等），并制定个体化的治疗方案。
ESC 2024两大最新指南，《2024 ESC/EACTS房颤管理指南》和《2024 ESC 慢性冠脉综合征管理指南》对房颤合并冠心病患者的抗栓治疗做了最新推荐建议。结合指南，您认为目前学术界对于房颤合并冠心病患者的抗栓治疗有哪些理念变迁？
于丽天教授：
药物选择上，新型口服抗凝药物（NOAC）是首选抗凝药物，其无需频繁监测凝血功能，应用更方便。若患者存在NOAC禁忌证，则建议使用华法林，并维持国际标准化比值（INR）在2.0-2.5之间，凝血酶原时间（TTR）≥70%。
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临床上，您会如何为房颤合并冠心病患者制定合适的抗栓治疗方案，在提高抗栓治疗获益的同时减少出血风险？最新发表的EPIC-CAD研究对此有何指导作用？
张金盈教授：
房颤与冠心病存在共同的发病基础。心血管发生动脉粥样硬化时，可引起管腔狭窄，从而影响正常血供，导致心肌缺血，尤其当冠脉发生严重狭窄甚至急性闭塞时，极易引起心脏电生理异常或传导系统异常，进而引发房颤。而房颤发生后，由于心脏不规律跳动，血液易在心房内滞留，导致血栓形成及脱落风险增加，一旦脱落，便可能堵塞冠脉引发心肌缺血。
基于上述病理生理机制，房颤合并冠心病患者需要同时服用抗凝和抗血小板药物。然而，抗凝和抗血小板药物均会增加患者的出血风险，且两者联用会进一步增加该风险。因此，在缺血/栓塞风险和出血风险之间寻找平衡点，是房颤合并冠心病患者抗栓治疗的重难点，应重视个体化的抗栓方案制定。例如，对于高龄的房颤患者，如合并ACS或急诊PCI术后，需先接受3个月三联抗栓治疗（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药物），再逐步改用抗凝单药进行长期治疗，以减少出血风险。
对于房颤合并冠心病的抗栓治疗，最新发表的EPIC-CAD研究[3]具有重要指导价值。该研究发现，与双联抗栓治疗相比，口服抗凝单药治疗既能达到不增加血栓/缺血事件的目的，又能降低出血风险。“循证服务于临床”，从初始三联抗栓，到二联抗栓，再到抗凝单药长期治疗，通过精简用药方案，有望进一步提高患者的生活质量、延长生存时间。
张金盈教授：
总结
目前，房颤合并冠心病这一特殊患者群体的基数仍在不断扩大，且预后结局较单一疾病患者更差。从“共病共治”理念出发，该类患者群体需同时接受抗血小板和抗凝治疗以减少缺血和栓塞事件，但两种药物联合应用却会显著增加出血风险。
在此次大咖访谈的最后环节，杨旭教授总结并表示，国内外权威指南均建议缩短三联抗栓治疗时程，并推荐优先选择NOAC进行长期口服抗凝治疗。其中，艾多沙班应用于房颤合并冠心病患者的临床表现较好，既可显著减少缺血/栓塞事件，又可明显降低出血风险。同时，杨旭教授着重强调了长期用药兼顾疗效和安全性的重要性，以此理念为基础，促使患者获益最大化。
专家介绍
于丽天 教授
中国医学科学院阜外医院内科，重症病区ICU主任
医学博士，主任医师，硕士研究生导师
一直致力于心血管内科急重症的临床、科研和教学工作
中国医师协会心脏重症专业委员会委员
中国医师协会专科医师规范化培训心血管病专科专家委员会干事
中国女医师协会心脏与血管专业委员会常委
中国康复医学会眩晕康复专业委员会委员
郑州大学第一附属医院心血管内科医学部主任
主任医师，二级教授，博士生导师
中国研究型医院学会心力衰竭专委会主任委员
中国医师协会心血管内科医师分会常务委员
河南省医师协会心血管内科医师分会会长
河南省医学会心血管病学分会副主任委员
河南省抗癌协会整合肿瘤心脏病分会主任委员
主持国家心脑疑难病症诊治能力提升工程、国家重点研发计划、国家自然科学基金联合重点面上项目等多项国家级项目，荣获省部级科技成果奖10项
作为通讯作者或共同通讯作者在European Heart Journal、Nature Reviews Cardiology、Nature Communications和ACS Nano等国际顶级杂志发表论文多篇
杨旭 教授
国家心血管病中心-中国医学科学院阜外医院
主任医师，教授
北京协和医学院医学博士
美国哈佛医学院访问学者
研究领域：高血压、心脏康复、老年心血管疾病
牵头主持并参与多项国家级、省部级科研及教学基金
以第一作者或通讯作者发表SCI论著多篇
中华医学会第十届心血管病分会心脏康复学组委员
中国医师协会心血管病内科分会预防与心脏康复学组委员
北京医学会心血管病分会青年委员
《中国医刊》编委《中国临床医生杂志》编委
《中华高血压杂志》中青年编委
北京健康科普专家
参考文献：
[2]Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, Banning AP, Budaj A, Buechel RR, Chiariello GA, Chieffo A, Christodorescu RM, Deaton C, Doenst T, Jones HW, Kunadian V, Mehilli J, Milojevic M, Piek JJ, Pugliese F, Rubboli A, Semb AG, Senior R, Ten Berg JM, Van Belle E, Van Craenenbroeck EM, Vidal-Perez R, Winther S; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177. PMID: 39210710.
[3]Cho MS, Kang DY, Ahn JM, Yun SC, Oh YS, Lee CH, Choi EK, Lee JH, Kwon CH, Park GM, Choi HO, Park KH, Park KM, Hwang J, Yoo KD, Cho YR, Kim JH, Hwang KW, Jin ES, Kwon O, Kim KH, Park SJ, Park DW, Nam GB; EPIC-CAD Investigators. Edoxaban Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2024 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa2407362. Epub ahead of print. PMID: 39225258.
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