近些年，糖尿病、血脂异常的发生率不断增加。在我国糖尿病患者中，尤其是2型糖尿病（T2DM）患者，很多都合并有血脂异常。血脂异常是ACSVD发生、发展和恶化的首要危险因素。在面对糖尿病患者的时候，加强血脂的管理也是非常重要的一环，尤其是要重点关注“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”这一重要指标，也是大家常说的“坏胆固醇”。对于T2DM患者而言，其发生血脂异常的比例高于普通人群，同时血脂异常的知晓率、治疗率、达标率低，多数患者常应症状不明显而未能引起重视、及时予以治疗。![]()
来源：摄图网文献报道，在血脂异常的T2DM患者中，知晓率和治疗率分别为68.7%和 55.9%，LDL-C达标（<2.6mmol/L）率为39.4%，非HDL-C达标（<3.37mmol/L）率为 35.9%。异常的血糖代谢会导致血脂代谢紊乱情况发生，同时，内分泌的紊乱会升高激素中脂肪酶的活性，能够增高TC水平，上升TG中转移蛋白酶的活性，并且降低HDL-C水平，从而改变患者的血脂水平，使得血脂异常情况发生。其中，对于老年糖尿病患者而言，年龄、BMI、HbA1c、血尿酸等都是血脂异常的影响因素。而对于妊娠期糖尿病患者，多伴随有胰岛素抵抗与血脂异常，且患者的血脂水平和胰岛素抵抗存在相关性，血脂异常也是导致胰岛素抵抗发生的重要因素。
对于患有2型糖尿病（T2DM）的人群，血脂谱以混合型血脂紊乱较为多见，包括空腹和餐后高TG血症以及HDL-C水平降低、血清TC和LDL-C水平正常或轻度升高、低密度脂蛋白（LDL）颗粒亚型发生改变，小而密低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒增加。![]()
来源：摄图网而降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平可显著降低糖尿病患者大血管病变和死亡风险，是糖尿病调脂治疗的主要目标，非HDL-C是次要干预靶点。我国指南也提出：糖尿病患者每年至少应检查1次血脂，检查项目包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。在患者管理方面，也要注意叮嘱患者保持健康的生活方式，如减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入，增加n-3脂肪酸的摄入，减轻体重，增加运动及戒烟、限酒等。
此外，及时进行调脂药物治疗也是很重要的一项工作，在降脂治疗管理中，推荐将降低LDL-C作为治疗目标。
由于糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素，血脂异常对糖尿病患者的 ASCVD风险影响最大，因此，其血脂管理目标值设定较非糖尿病人群更为严格。
在临床管理中，为确保糖尿病患者降脂达标，建议根据其病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害情况，将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危以便对其ASCVD风险进行评估。
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*危险因素包括：吸烟；高血压；肥胖：体重指数≥ 28kg/m2；早发冠心病家族史（男性 <55岁，女性 <65岁 ）；非高密度脂蛋白胆固醇≥ 4.9mmol/L；脂蛋白 (a)≥ 300mg/L；高敏C反应蛋白≥2.0 mg/L；危险因素均为干预前水平。△：靶器官损害包括：慢性肾脏病3b期以上 [ 估算肾小球滤过率<45 ml/（min·1.73m2）]，蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g），踝肱比值<0.9，左心室收缩/舒张功能障碍。来源：参考文献[1]
在我国最新发布的专家共识中，推荐将LDL-C和非HDL-C同时作为ASCVD风险管控的首要降脂靶点，其中：①超高危患者：建议LDL-C控制目标为<1.4mmol/L，且较基线降低＞50%；②极高危患者：建议LDL-C控制目标为<1.8mmol/L，且较基线降低＞50%；③高危患者：建议LDL-C控制目标为<2.6mmol/L。
非HDL-C目标值为相应的LDL-C目标值+0.8mmol/L；ApoB可作为糖尿病患者ASCVD风险管控的次要靶点。对于超高危、极高危和高危患者，ApoB目标值分别小于0.7、0.8、0.9g/L。而在药物选择方面，起始宜选用中等强度他汀类药物，根据患者的个体化调脂疗效和耐受情况，适当的调整剂量。若单用中等强度他汀类药物不能时患者LDL-C达标，可联合使用胆固醇吸收抑制剂治疗；若4~6周后仍不能达标，则可在此基础上联合PCSK9抑制剂治疗。若患者的LDL-C达标后，TG仍高，可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物（如贝特类）。如果空腹TG≥5.7mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。
参考来源：
[1]中国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(4):383-403. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20240301-00090.
[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.
[3] 刘宝荣. 2型糖尿病患者血脂异常与血糖水平关系的分析[J]. 糖尿病新世界,2020,23(23):42-43,46. DOI:10.16658/j.cnki.1672-4062.2020.23.042.
[4] 刘瑶霞,陈树,陈平,等. 中国老年糖尿病患者血脂异常现况调查及影响因素分析(GDCR研究基线2)[J]. 中国糖尿病杂志,2018,26(8):647-652. DOI:10.3969/j.issn.1006-6187.2018.08.008.
[5] 贾佳利,王锡梅. 妊娠期糖尿病患者血脂水平和胰岛素抵抗的相关性分析[J]. 贵州医药,2023,47(3):392-393. DOI:10.3969/j.issn.1000-744X.2023.03.031.
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