房颤导管消融围术期，这件事一定要做好！且看专家解析……
健康
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2024-12-19 17:32
上海
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自2020年ESC房颤指南首次提出CC-ABC整体路径管理以来，导管消融等节律控制愈发得到临床重视。早期节律控制有助于延缓房颤病理生理进展，并提高其生活质量。然而，房颤患者面临着较高的血栓栓塞/卒中，且导管消融术中及术后数周内血栓形成和脑栓塞风险明显升高，因此，房颤患者在导管消融围术期仍需要接受规范的抗凝治疗以减少血栓栓塞事件[1]。
本期大咖访谈我们特邀苏州市独墅湖医院 陈弹教授，结合现有循证证据和临床经验，对房颤导管消融围术期的抗凝治疗进行详细讲解。
据统计，2019年全国完成房颤射频更是已近10万例，预估2030年国内房颤导管消融例数将达到100万例。在您看来，导管消融为房颤患者带来了哪些获益？哪些患者人群适合接受导管消融治疗？
早期研究发现，基于抗心律失常药物（AAD）的节律控制并未能降低患者的死亡风险，因此，房颤患者的早期治疗策略以室率控制手段为主，而节律控制则被日渐边缘化[2]。随着临床对AAD应用方案的持续探索和优化，以及新型节律控制手段——导管消融的问世，房颤节律控制策略迎来了全新格局。EAST-AFNET 4研究[3]表明，基于导管消融和AAD的节律控制与室率控制相比，显著降低了患者的主要复合终点事件发生率，且窦律维持率也明显更高。如今，导管消融愈发受到临床重视，CABANA、CASTLE-AF等重要研究也相继证实了导管消融在降低死亡、心衰等重要终点事件风险上明显优于AAD[2]。《心房颤动诊断和治疗中国指南》[1]建议，对于有症状的阵发性房颤患者，应将导管消融作为一线治疗以改善症状；最新发表的《2024 ESC心房颤动管理指南》[4]也推荐，将导管消融作为阵发性房颤患者节律控制的一线选择。
在导管消融术期间，您认为患者是否需要接受抗凝治疗？其在改善预后方面起到了怎样的重要作用？
房颤是卒中/栓塞事件的独立危险因素，而接受导管消融治疗的房颤患者将面临更高的卒中/栓塞事件风险[1, 3]。其潜在机制包括：术前，导管介入和操作可以使之前存在的血栓移动；术中，消融能量介导的心脏内膜损伤，血液与消融器械外表面接触，房颤转窦律所引起的血流动力学改变，均可引起血栓形成；术后，心脏收缩功能下降造成血液瘀滞，同时消融能量所致内膜损伤也需要时间愈合，导致心房内更易发生血栓形成。
从预后改善上来说，AFFIRM研究的事后分析表明，使用华法林、维持窦律是房颤患者死亡风险降低的独立相关因素[2]。因此，导管消融术必须在不间断的充分抗凝治疗基础上进行，以确保房颤患者能从窦律维持中得到充分获益。目前指南推荐抗凝治疗需贯穿房颤导管消融围术期，在您看来，如何在导管消融围术期对患者进行抗凝治疗，可以最大化其临床获益？
《心房颤动诊断和治疗中国指南》[1]与《2024 ESC心房颤动管理指南》[4]均对导管消融围术期的全程抗凝治疗方案给出了明确推荐。术前，需进行至少3周有效抗凝治疗，并通过经食道超声心动图（TEE）排除血栓；术中，需予以肝素抗凝，并维持ACT＞300 s；术后，无论患者血栓风险高低，均应接受至少3个月的抗凝治疗。为保障患者获益，口服抗凝药物的选择也至关重要。其中，新型口服抗凝药物（NOAC）具有起效快、半衰期短、无需常规监测凝血功能等优点，可作为房颤消融围术期的优选抗凝药物，包括艾多沙班、利伐沙班等。值得强调的是，艾多沙班用于导管消融围术期抗凝治疗的优势明显，不仅能有效预防卒中/栓塞事件发生，还能显著降低出血事件风险。在卒中/栓塞事件预防方面，ENGAGE AF-TIMI 48研究的导管消融亚组分析显示[6]，术后30天期间，华法林组发生一例缺血性卒中，然而，高剂量艾多沙班组（HDER）和低剂量艾多沙班组（LDER）无一例发生缺血性卒中。在出血风险方面， ENGAGE AF-TIMI 48研究的导管消融亚组分析显示[6]，华法林组发生三例临床相关非主要出血事件，然而，HDER组仅发生一例主要出血事件、LDER组仅发生一例轻微出血。
房颤导管消融术后，您认为对于患者是否有必要进行长期持续抗凝？您在临床上会如何对术后患者进行长期抗凝管理？与大部分患者认知不同的是，房颤导管消融术后长期抗凝治疗应基于CHA2DS2-VASc评分来决定，而非消融手术成功与否。《心房颤动诊断和治疗中国指南》[1]与《2024 ESC心房颤动管理指南》[4]均推荐对卒中风险评分高的患者进行导管消融术后长期抗凝治疗。
在药物选择上，NOAC仍为指南推荐的导管消融术后长期抗凝治疗的优先选择。ENGAGE AF-TIMI 48研究结果表明[7-8]，艾多沙班在主要终点事件方面不劣于华法林，但艾多沙班的出血风险相较于华法林明显更低。艾多沙班用于导管消融术后长期抗凝治疗的安全性和有效性均较好。同时，艾多沙班有三种品规（60 mg，30 mg和15 mg），临床医师可以根据患者个体化情况，选择更合适的抗凝药物剂量。例如，对于低体重、轻度肾功能不全或服用P-gp抑制剂的患者，可以选择30 mg qd艾多沙班；对于高龄且体重更低、严重肾功能不全的患者，可以使用更小剂量的艾多沙班。历经理念发展和技术迭代，房颤治疗策略逐渐从“室率控制”为主导演变为“节律控制”为主导。因其显著的临床优势，导管消融得到了国内外指南的一致推荐，成为房颤患者节律控制的一线选择。然而，受多种因素影响，导管消融围术期，患者的卒中/栓塞风险明显升高，需于术前、术中和术后进行规范化抗凝治疗。在抗凝药物选择上，与华法林相比，NOAC起效快、半衰期短，无需频繁调整剂量，患者药物依从性更高，被国内外指南推荐作为首选。其中，艾多沙班治疗该类患者的优势明显。无论是围术期，还是长期治疗，艾多沙班均能降低卒中/栓塞事件风险，且相比华法林，显著降低出血事件风险，抗凝治疗的安全性和有效性均较好。此外，艾多沙班有多种品规，可供临床医师根据患者个体情况选择合适的剂量，有助于解决抗凝治疗的用药难题，降低临床医师的负担。
苏州市独墅湖医院心血管内科副主任主任医师，副教授，硕士生导师，医学博士
苏州房颤中心联盟常委
苏州医学会心血管病学分会起搏与电生理学组委员
苏州市医学会微循环学分会常委
江苏省医学会心电生理与起搏委员会心电生理学组委员
国家心血管病中心高血压专病医联体江苏省中心苏州市分中心理事会常务理事
擅长心血管内科疾病的诊治，包括心律失常、冠心病、高血压、心力衰竭、风心病、心肌病、先心病等，尤其擅长心电生理与起搏的诊治，如房颤、房扑、房速、室上速、室速等射频消融手术，以及心脏起搏和先心病封堵等手术，心电生理与起搏手术近300例/年
[1]中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南. 中华心血管病杂志，2023，51(06):572-618. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230416-00221[2]高明阳，刘晓霞，马长生. 心房颤动的节律控制：如何更好地使用药物与导管消融. 中华心血管病杂志，2021，49(03):207-211. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20210131-00114[3]Willems S, Borof K, Brandes A, Breithardt G, Camm AJ, Crijns HJGM, Eckardt L, Gessler N, Goette A, Haegeli LM, Heidbuchel H, Kautzner J, Ng GA, Schnabel RB, Suling A, Szumowski L, Themistoclakis S, Vardas P, van Gelder IC, Wegscheider K, Kirchhof P. Systematic, early rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients with or without symptoms: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J. 2022 Mar 21;43(12):1219-1230. doi: 10.1093/eurheartj/ehab593. PMID: 34447995; PMCID: PMC8934687.[4]Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, De Potter TJR, Dwight J, Guasti L, Hanke T, Jaarsma T, Lettino M, Løchen ML, Lumbers RT, Maesen B, Mølgaard I, Rosano GMC, Sanders P, Schnabel RB, Suwalski P, Svennberg E, Tamargo J, Tica O, Traykov V, Tzeis S, Kotecha D; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae176. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. Epub ahead of print. PMID: 39210723.[5]Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y, Patel MR, Halperin JL, Singer DE, Hankey GJ, Hacke W, Becker RC, Nessel CC, Mahaffey KW, Fox KA, Califf RM, Breithardt G; ROCKET AF Steering Committee & Investigators. Outcomes after cardioversion and atrial fibrillation ablation in patients treated with rivaroxaban and warfarin in the ROCKET AF trial. J Am Coll Cardiol. 2013 May 14;61(19):1998-2006. doi: 10.1016/j.jacc.2013.02.025. Epub 2013 Mar 14. PMID: 23500298.[6]Steffel J, Ruff CT, Hamershock RA, Murphy SA, Senior R, Roy D, Lanz HJ, Mercuri MF, Antman EM, Giugliano RP. First experience with edoxaban and atrial fibrillation ablation - Insights from the ENGAGE AF-TIMI 48 trial. Int J Cardiol. 2017 Oct 1;244:192-195. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.05.098. Epub 2017 Jun 2. PMID: 28625512.[7]Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Špinar J, Ruzyllo W, Ruda M, Koretsune Y, Betcher J, Shi M, Grip LT, Patel SP, Patel I, Hanyok JJ, Mercuri M, Antman EM; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104. doi: 10.1056/NEJMoa1310907. Epub 2013 Nov 19. PMID: 24251359.[8]Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. doi: 10.1056/NEJMoa1009638. Epub 2011 Aug 10. PMID: 21830957. *本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放致：读者朋友
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