CKD 4期高龄患者，同时合并高血压、高脂血症和糖尿病，日常血压、血脂、血糖控制不佳，既往多次因胸痛入院接受介入治疗。1周前胸痛再发入院，诊断为不稳定型心绞痛。
对于此类多病共存的患者，应如何考虑降脂策略以帮助患者达到“心肾”共获益？
为了启发临床医生拓宽诊疗思路，促进理论知识与临床实践的深度融合，我们特别邀请到华中科技大学同济医学院附属协和医院 姚丽君教授、四川大学华西医院 周莉教授、空军特色医学中心 曹钰琨教授，基于该名患者的治疗管理分享心得体会。
病史梳理
基本信息：患者，男，70岁。
主诉：间断胸痛15年，加重1周。
现病史：患者于15年前活动后出现胸痛，休息后缓解，造影示右冠及前降支重度狭窄，予以支架置入治疗；10年前胸痛复发，复查造影示前降支支架内再狭窄，行药物球囊扩张术；2年前胸痛再发，复查造影示前降支支架内再狭窄，再行药物球囊扩张术；1周前活动后胸痛再发，含服硝酸甘油片后缓解。
既往史：发现血压升高17年，最高180/95 mmHg，血压控制差；发现血脂异常17年，先后服用“阿托伐他汀钙片，瑞舒伐他汀钙片”，因转氨酶升高停用；发现尿蛋白阳性10年，半年前诊断为“慢性肾功能不全CKD 4期、肾病综合征”；糖尿病史6年，口服降糖药物治疗，未规律监测血糖。
个人史：吸烟史40余年，10-20根/天，未戒烟；饮酒史40余年，量不定。
家族史：否认家族遗传疾病病史。
体格检查：血压165/95 mmHg。右下肺叩诊浊音，双下肺呼吸音低。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：
血红蛋白 73 g/L ↓ ；血小板计数 83×109/L（-） ↓ ；
CK-MB 0.75 ng/mL，肌红蛋白 65.8 ng/mL，hsCTnT 0.04 ng/mL ↑ ；
NT-proBNP 5572 pg/mL ↑ ;
LDL-C 3.0 mmol/L ↑ ;
葡萄糖 8.06 nmol/L ↑ ；
肌酐 298 μmol/L ↑ ；
白蛋白 35 g/L ↓ ；
尿蛋白质 3 g/L ↑ 。
心电图：
图1. 心电图检查结果
胸部CT：双侧胸腔积液。
图2. 胸部CT检查结果
冠脉CT：
图3. 冠脉CT检查结果
超声检查：
心脏超声：EF 52%。左室收缩功能正常，舒张功能减低。
前列腺超声：前列腺增大。
颈动脉超声：双侧颈动脉内中膜不均匀增厚伴斑块形成。
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
高血压3级（很高危）
高脂血症
慢性肾功能不全 CKD 4期
糖尿病
治疗经过
治疗方案：药物治疗
阿司匹林 100mg 1/日；氯吡格雷 75mg 1/日；普伐他汀钠片 40mg 1/晚；单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 1/日；依折麦布片 10mg 1/日；硝苯地平控释片 30mg 1/日；尿毒清颗粒（无糖型）10g 4/日；特拉唑嗪胶囊 4mg 2/日；罗沙司他胶囊 100mg 3/周；利格列汀 5mg 1/日。
随访
表1. 门诊随访指标变化
诊疗心得
(1) 肾损伤患者的降脂策略
血脂异常与CKD互为因果，血脂异常会增加CKD患病风险、影响CKD患者预后，增加患者心血管事件发生和相关死亡风险。因此，血脂管理需贯穿CKD诊疗全程。
本例患者为严重的肾损伤患者，在降脂治疗的同时，又需要考虑对于肾脏功能的获益以及安全性问题。国内外多部指南推荐CKD患者使用中等强度他汀类药物降脂治疗，可见CKD患者长期服用他汀类药物治疗安全性良好。
但同时有一些研究表明，少数患者在长期使用他汀类药物时可能出现肾功能异常的情况。这可能与他汀类药物对肌肉的影响有关，而肌肉损伤可能对肾功能产生影响。已经存在肾功能不全、糖尿病、老年人或同时使用其他可能对肾脏产生影响的药物的患者，可能更容易在使用他汀类药物时出现肾功能异常。因此，在长期使用他汀类药物的过程中，需要定期监测患者肾功能以确保安全性。
(2) 普伐他汀是治疗CKD伴血脂异常的优选药物之一
临床研究证据显示，在CKD常规治疗的基础上加用普伐他汀能显著减少内皮素-1和蛋白尿生成[1]，抑制炎症反应[2]，改善肾功能指标[2,3]，延缓CKD疾病进展。同时有荟萃分析表明，普伐他汀可显著降低CKD患者的心血管事件（包括冠心病死亡、心血管死亡、非致死性心肌梗死、冠脉血运重建和卒中）风险[4]，尤以CKD伴糖尿病患者的获益最大[5]。
安全性方面，四大临床研究证实[6-9]，普伐他汀用于降脂治疗，在丙氨酸转氨酶、肌酸激酶水平升高，以及肌炎或肌痛等方面发生率与安慰剂无显著性差异。
基于上述临床研究证据，普伐他汀可作为CKD伴血脂异常患者降脂治疗的优选药物之一，有望帮助患者达到“心脑肾”共获益。
讨论环节
对于该患者的诊疗，姚丽君教授、周莉教授和曹钰琨教授也各自分享了个人的临床实践经验及见解。
姚丽君教授
近年来随着指南的更新和循证证据的积累，越来越多肾脏病领域的医生已经认识到血脂异常与CKD患者的预后密切相关。特别是有蛋白尿的患者，冠心病发生风险较高，血脂管理尤为重要。
CKD患者的血脂管理需要综合考虑多个方面，要根据患者的具体情况选择合适的管理策略。如对于有蛋白尿的患者，普伐他汀在有效降脂的同时还能减少蛋白尿，可能是一个比较好的选择。但对于透析患者，这类患者需不需要启动血脂管理，以及如何进行血脂管理，这些问题在临床上仍存在一定的争议。所以CKD患者的血脂管理还是要因人而异。
周莉教授
CKD患者可能同时面临胆固醇升高和甘油三酯升高的问题，这给血脂管理带来了额外的挑战。对于胆固醇升高的患者，中等强度他汀往往是首选，尤其优选对肝肾功能影响较小的他汀（如普伐他汀）。对于甘油三酯升高的患者，可在他汀治疗的基础上联合降甘油三酯药物。但要注意贝特类药物易导致血清肌酐升高，不适合用于严重肾功能不全患者。
CKD患者常合并多种疾病，如本例患者合并有冠心病、高脂血症、高血压和糖尿病，除了控制CKD疾病本身，还需严格控制患者的血脂、血压和血糖水平，预防并发症的发生。多病共存患者往往需要多重用药，出现药物相互作用的风险较高，建议结合患者具体情况，谨慎评估后再为患者选择最适合的用药方案。
曹钰琨教授
现有循证证据表明，将血脂维持在正常范围内，能够有效降低患者心血管事件发生和相关死亡风险。对于像本例患者这样多病共存的患者来说，血脂管理首先要考虑药物的安全性，避免药物加重肾损害，确保患者受益大于风险。应在充分了解患者病史的基础上，结合不同药物的特性，选择兼顾有效性和安全性的用药方案。如本例患者既往服用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀后出现转氨酶升高，继续用这两种药物可能加重肝脏损伤，此时换用水溶性的、对肝肾功能影响较小的普伐他汀是一种较为合适的选择。同时，基于患者既往用药依从性不佳的情况，治疗过程中还需要加强随访监测和患者教育，确保其积极配合治疗，以实现治疗效果的最大化。
*本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放！
参考文献：
