房颤合并冠心病的抗栓方案有大讲究！一文总结专家观点……
健康
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2024-12-17 17:32
上海
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冠心病是房颤发病的重要危险因素，而房颤也是冠心病常见的并发症之一，两者常共同存在，且该特殊患者群体的基数还在不断扩大。与未合并冠心病的房颤患者相比，房颤合并冠心病患者需要联合使用抗凝药物和抗血小板药物，以预防缺血和栓塞事件，但其出血风险也会随之显著增加，进而严重影响患者的预后结局。因此，对于房颤合并冠心病患者的抗栓治疗方案，如何在出血风险和缺血风险之间寻得平衡，仍是临床必须面临的棘手问题。
本期大咖访谈我们特邀复旦大学附属华山医院 罗心平教授，基于当下最新的循证证据和指南共识，对房颤合并冠心病患者的综合管理方案进行深入剖析。
您在临床上，房颤合并冠心病患者的比例如何？结合您的临床管理实例，您认为此类患者管理的难点在何处？
冠心病与房颤之间关系密切。从病理机制上来说，房颤可引起动脉粥样硬化；而动脉粥样硬化的患者也可能因为心功能下降、心房扩大等病理性改变而发生房颤。两者互为因果且相互促进。据统计，约22%-49%的房颤患者合并冠心病，慢性冠脉综合征（CCS）患者中伴发房颤的比例占6%-15%，急性冠脉综合征（ACS）患者发生房颤的风险甚至高达10%-37%[1]。需强调的是，当冠心病与房颤合并存在时，患者的远期预后往往较单纯冠心病或房颤患者更差，且死亡等严重不良结局发生率也更高。因此，应充分重视该类患者群体的临床管理，以保障其生命安全和长远期生活质量。
ESC 2024两大最新指南《2024 ESC/EACTS房颤管理指南》和《2024 ESC 慢性冠脉综合征管理指南》对房颤合并冠心病患者的抗栓治疗做了最新推荐建议，结合指南，您认为目前学术界对于房颤合并冠心病患者的抗栓治疗有哪些理念变迁？
虽然冠心病和房颤均可导致血栓形成，但其机制并不相同。冠心病是由于血管内皮破裂导致内皮下胶原纤维暴露，激活血小板与其粘附，进而形成血栓；房颤则可导致心房收缩功能明显下降，心房内血流减缓、形成涡流，同时血液处于高凝状态，最终导致血栓形成。鉴于其不同的发生发展机制，冠心病的抗栓策略以抗血小板治疗为主，房颤则以抗凝治疗为主，而当冠心病与房颤合并存在时，需联合使用抗血小板与抗凝治疗，且治疗侧重点会随着阶段进展而改变。例如，抗血小板治疗是预防支架内血栓形成的重要手段，因此，在急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）术后早期，患者需同时接受抗血小板治疗和抗凝治疗；但对于支架被血管内皮完全覆盖的患者，便可考虑停用抗血小板药物，但仍应继续进行抗凝治疗，旨在预防房颤相关卒中/栓塞事件。在停药时机选择上，近年间发表的大型临床研究数据提供了重要参考。基于此，最新发表的国际指南对房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略进行了相应调整。若患者无高缺血风险，《2024 ESC/EACTS房颤管理指南》[2]和《2024 ESC 慢性冠脉综合征管理指南》[3]均建议将PCI术后三联抗栓治疗（阿司匹林+P2Y12抑制剂+口服抗凝药物）时程缩短至1周，后改用二联抗栓方案（P2Y12抑制剂+口服抗凝药物）；其次，在术后6-12个月时，建议停用双联抗栓治疗，改用口服抗凝药物单药治疗。此外，此次指南更新明确推荐，对有长期抗凝治疗指征的CCS合并房颤患者单用抗凝药物，无需联合使用抗血小板药物。该策略既能确保患者得到充分抗栓，也有助于避免长期联合药物治疗引发严重出血事件。在临床上，您会如何为房颤合并冠心病患者制定合适的抗栓治疗方案，在提高抗栓治疗获益的同时减少出血风险？最新发表的EPIC-CAD研究对此有何指导作用？
《2024 ESC/EACTS房颤管理指南》[2]对于抗栓治疗方案的制定策略有明确说明，大致可分为四个步骤。第一，基于CHA2DS2-VA评分，评估患者的卒中/栓塞风险，如患者评分≥2分，便应考虑进行抗凝治疗。第二，基于HAS-BLED评分，评估患者的出血风险，如患者评分≥3分，便应考虑缩短双联抗栓治疗时程。第三，综合评估患者的肝肾功能及其他生理状况，并了解其既往病史。第四，选择合适的、不良反应较少的口服抗凝药物，且可优先选择艾多沙班、达比加群等新型口服抗凝药物（NOAC）。最新发表的EPID-CAD研究[4]显示，长期使用艾多沙班单药抗凝有助于进一步降低不良事件发生率，尤其是在减少高HAS-BLED评分患者的出血事件方面。基于此，对于有高出血风险、肝肾功能不全等病情复杂的患者，如需多药联合治疗，可考虑优先选择艾多沙班。需强调的是，一项研究尚不足以彻底改变临床对于抗凝药物选择的观念，但其仍为临床医师开展相关工作提供了重要参考。
房颤合并冠心病患者通常需要接受长期药物治疗，在您看来，临床医师应如何做好患者的长期综合管理，以保障长期治疗的安全，提高患者依从性？
在PCI术后，房颤合并冠心病患者通常需要长期服用多种药物。为提高患者药物依从性，应先做好相关医疗人员的培训工作，重点提升其他科室及基层医护人员对于冠心病二级预防、房颤卒中预防的认知程度；再由经培训的专业医疗人员，做好患者及其家属的宣教工作，让其充分认识到规律服药的重要性，从而避免患者自行停药或错误用药。目前，我国正积极铺就“房颤防治网”，旨在破除各级医疗机构之间的信息壁垒，全面促进房颤的规范化防控。
此外，药物治疗方案的合理性也是提高患者药物依从性的关键。不同药物的用药方式、价格、对肝肾功能的影响均不同。临床医师应个体化地制定用药方案，以确保患者可以接受长期稳定服药。治疗期间，还需进行长期随访，动态评估其病情变化情况。如出现药物相关不良反应，应尽早进行干预处理，并及时调整用药方案。在此方面，需由多学科团队协作开展，从不同学科角度对患者进行综合管理，以进一步降低不良事件发生率、提高患者的生存质量。
冠心病与房颤均为临床常见病且互成因果，近年间，两者合并存在的情况也愈发普遍。由于房颤合并冠心病患者发生不良事件的风险更高，且预后往往更差，应当充分重视该类患者的临床诊疗与防治，积极予以患者抗血小板和抗凝治疗，以减少缺血和栓塞事件。在此方面，《2024 ESC/EACTS房颤管理指南》和《2024 ESC 慢性冠脉综合征管理指南》均建议，缩短三联抗栓治疗时程，在6个月-12个月双联抗栓治疗后进行长期单药抗凝治疗，且优先选择艾多沙班等NOAC。复旦大学附属华山医院心内科
教授，主任医师，博士生导师
[1]中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南. 中华心血管病杂志，2023，51(06):572-618. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230416-00221[2]Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, De Potter TJR, Dwight J, Guasti L, Hanke T, Jaarsma T, Lettino M, Løchen ML, Lumbers RT, Maesen B, Mølgaard I, Rosano GMC, Sanders P, Schnabel RB, Suwalski P, Svennberg E, Tamargo J, Tica O, Traykov V, Tzeis S, Kotecha D; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3314-3414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. PMID: 39210723.[3]Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, Banning AP, Budaj A, Buechel RR, Chiariello GA, Chieffo A, Christodorescu RM, Deaton C, Doenst T, Jones HW, Kunadian V, Mehilli J, Milojevic M, Piek JJ, Pugliese F, Rubboli A, Semb AG, Senior R, Ten Berg JM, Van Belle E, Van Craenenbroeck EM, Vidal-Perez R, Winther S; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177. PMID: 39210710.[4]Cho MS, Kang DY, Ahn JM, Yun SC, Oh YS, Lee CH, Choi EK, Lee JH, Kwon CH, Park GM, Choi HO, Park KH, Park KM, Hwang J, Yoo KD, Cho YR, Kim JH, Hwang KW, Jin ES, Kwon O, Kim KH, Park SJ, Park DW, Nam GB; EPIC-CAD Investigators. Edoxaban Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2024 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa2407362. Epub ahead of print. PMID: 39225258. *本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放
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