老年男性患者，主诉“突发胸痛7小时”入院，于当地医院行CT检查示“主动脉夹层”，为寻求进一步救治而转至医院急诊科就诊，CT检查发现为主动脉夹层A型。经严格血压和心率控制后，予以患者急诊手术治疗，术中有低灌注过程且手术时间较长、创伤较大。术后次日，患者双下肢无法活动且神志较差。
在主动脉夹层急诊手术围术期，该采取哪些措施以改善患者预后？
为解答这一临床难题，我们邀请到天津市胸科医院 齐玉娟教授详细解说其救治策略和诊疗心得。同时，我们邀请到广东省人民医院 雷黎明教授、首都医科大学附属北京安贞医院 王滨教授围绕主动脉夹层患者的救治策略进行深入探讨。
01
病史梳理
基本信息
老年男性患者，因“突发胸痛7小时”入院。
现病史
既往史
高血压病史1年余，收缩压最高达160 mmHg，未正规治疗；否认糖尿病病史。甲状腺部分切除病史30余年，疝手术病史10余年。
个人史
家族史
无家族史。
体格检查
实验室检查
（1）血常规：
白细胞计数 | 11.79×109/L↑ |
中性粒细胞 | 90.70%↑ |
淋巴细胞 | 5.40%↓ |
红细胞 | 4.87×1012/L |
（2）心肌酶谱：
超敏肌钙蛋白T | 0.046 μg/ml↑ |
肌红蛋白 | 678.90 ng/ml↑ |
肌酸激酶 | 422.00 U/L↑ |
肌酸激酶同工酶 | 33.00 U/L↑ |
（3）肾功能：
尿素 | 7.8 mmol/L |
肌酐 | 113.00 μmol/L↑ |
尿酸 | 416.00 μmol/L |
影像学检查
图1. 心电图检查结果
（2）CTA检查：冠状动脉呈右优势型，左、右冠脉未见明显有意义狭窄；未见明显中心型肺动脉栓塞；主动脉夹层（Stanford A型），主动脉迂曲；两肺间质改变并多发微结节。
（3）心脏超声：左室壁增厚，下壁运动幅度减低；主动脉瓣、二尖瓣轻微返流，三尖瓣轻度返流；心包积液中量，两侧胸腔积液（-）；LVEF 51%。
02
患者治疗
03
患者转归
术后第一日，患者出现低氧、尿少、肝功能不全、视神经鞘宽、脱水等表现，且不能遵嘱活动，遂予以对症治疗，提高灌注压，保肝强心利尿，维持内环境，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，血压维持在140-150 mmHg。
术后第二日，患者双下肢不能活动，神志差，进行脑脊液引流，予以前列地尔改善微循环，同时进行适当镇静镇痛和血压控制治疗。
术后第三日，经头颅CT发现脑梗，神经科会诊认为影响不大，患者整体情况好转。
图2. 头颅CT检查结果
术后第四日，患者神志好转，四肢可活动，脱呼吸机，予以高流量给氧。
术后第六日，患者情况基本稳定，复查心电图和心脏超声显示恢复良好，心包积液明显改善，从ICU转出至普通病房继续接受治疗。
图3. 心电图复查结果
经系列治疗后，患者整体恢复良好，各项生理指标及血压控制情况理想，顺利出院。
04
治疗心得
图8. 尼卡地平降压迅速、长效保持，且不影响心率[7]
因此，对于急性主动脉夹层的患者，可优先选择尼卡地平进行快速且平稳的血压控制，以避免病情持续加重、影响其他脏器的组织灌注；同时，当主动脉夹层累及头臂干且影响脑组织灌注时，也可使用尼卡地平静脉输注，实现快速控制血压、提高脑组织灌注，以助于患者预后改善。
讨论环节
雷黎明教授：
齐玉娟教授：
王滨教授：
END
参考文献：
[2] 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识. 中华胸心血管外科杂志，2017，33(11):641-654. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2017.11.001
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[4] Suzuki S, Ohtsuka S, Ishikawa K, Yamaguchi I. Effects of nicardipine on coronary, vertebral and renal arterial flows in patients with essential hypertension. Hypertens Res. 2003 Mar;26(3):193-9. doi: 10.1291/hypres.26.193. PMID: 12675274.
[5] Narotam PK, Puri V, Roberts JM, Taylon C, Vora Y, Nathoo N. Management of hypertensive emergencies in acute brain disease: evaluation of the treatment effects of intravenous nicardipine on cerebral oxygenation. J Neurosurg. 2008 Dec;109(6):1065-74. doi: 10.3171/JNS.2008.109.12.1065. PMID: 19035721.
[6] Iguchi A, Tabayashi K. Outcome of medically treated Stanford type B aortic dissection. Jpn Circ J. 1998 Feb;62(2):102-5. doi: 10.1253/jcj.62.102. PMID: 9559427.
[7] Kim KH, Moon IS, Park JS, Koh YB, Ahn H. Nicardipine hydrochloride injectable phase IV open-label clinical trial: study on the anti-hypertensive effect and safety of nicardipine for acute aortic dissection. J Int Med Res. 2002 May-Jun;30(3):337-45. doi: 10.1177/147323000203000318. PMID: 12166354.
[8] Iguchi A, Tabayashi K. Outcome of medically treated Stanford type B aortic dissection. Jpn Circ J. 1998 Feb;62(2):102-5. doi: 10.1253/jcj.62.102. PMID: 9559427.
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