本期大咖访谈，我们邀请到首都医科大学附属北京天坛医院 杨中华教授、四川大学华西医院 李浩教授、苏州大学附属第一医院 徐峰教授三位专家，围绕以下问题展开讨论：
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的评估诊断；
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的早期干预与手术治疗；
动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后并发症与复发预防。
通过解析上述热点议题，旨在综合解读动脉瘤性蛛网膜下腔出血的全程管理方案，从急诊评估、早期干预、手术治疗、术后管理等多角度着手，为临床医师开展规范化的诊疗工作提供借鉴与参考。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的评估诊断
Q1
aSAH作为一种经常被误诊的临床急症，早期正确诊断对改善患者预后至关重要。面对疑诊患者，应如何处理？
徐峰教授：
自发性蛛网膜下腔出血是临床急诊中较为常见，也较易被误诊的一类疾病。患者典型症状为突发性剧烈疼痛，且可能伴有恶心呕吐等“先兆性出血”或“警示性渗血”症状。在早期诊断阶段，临床医师可结合患者症状、GCS评分、Hunt-Hess分级、头颅CT等影像学评估结果，对患者进行鉴别诊断。
杨中华教授：
对于蛛网膜下腔出血，及时诊断和处理，能极大程度降低患者致残和死亡率，应警惕急诊及病房中突发剧烈头痛的患者。目前，蛛网膜下腔出血的主要诊断手段是头颅CT平扫，诊断敏感度可达93%-100%。此外，还可采用CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）、腰椎穿刺等手段以辅助诊断。其中，DSA是评估脑血管解剖结构的金标准，在评估小动脉瘤和复杂血管结构时优于CTA[1]。
图1. 《中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024版）》[1]推荐诊断流程图
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的早期干预与手术治疗
Q1
aSAH作为一种经常被误诊的临床急症，早期正确诊断对改善患者预后至关重要。面对疑诊患者，应如何处理？
徐峰教授：
动脉瘤的形成机制多与血管老化有关，在长期高血压影响下，形成一种动脉壁异常膨出的突起。一旦患者血压过高，该突起便有可能破裂，进而引起突发性头痛等症状。因此，在明确诊断后，应优先快速处理动脉瘤，并积极预防脑内出血相关并发症。在aSAH术前，应尽快处理相关高危因素，予以呼吸支持、降压治疗等。建议使用血管扩张剂等药物，将收缩压控制在160 mmHg以下，以避免再出血，同时维持合理的脑灌注压，以保障脑供血充足[2]。
李浩教授：
杨中华教授：
Q2
面对aSAH急性期患者，应如何处理？
徐峰教授：
在急诊医师接诊aSAH患者时，应先评估患者病情，判断其是否意识清醒。对于意识清醒的患者，应让患者卧床休息、避免外界刺激，并保持大便通畅。同时，还需要维持血压稳定以避免动脉瘤再次出血，镇静镇痛药物以缓解患者疼痛，以及甘露醇等药物以降低颅内压。在治疗过程中，需要进行动态监测，根据实验室检查、影像学检查、各项生命体征等，以综合评估治疗效果及疾病的发展情况。
杨中华教授：
aSAH急性期治疗的核心在于预防动脉瘤再破裂。从内科角度来看，应为患者提供安静环境，避免各种可能引起不适的操作，减轻患者焦虑等。对于有降压需求的患者，可以使用尼卡地平、拉贝洛尔等药物。其中，尼卡地平不仅可以降低血压，还可预防和治疗血管痉挛。另外，虽然抗纤溶药物可以降低动脉瘤破裂风险，但可能增加缺血风险，尤其是在长时间使用时。由于相关临床研究显示，aSAH急性期使用抗纤溶药物进行短时间的止血治疗并未改善患者预后，目前仍存在较大争议。
Q3
手术治疗是aSAH治疗的重要手段。aSAH患者何时应考虑手术治疗？围术期管理有哪些需要注意的地方？
徐峰教授：
一旦诊断为aSAH，治疗原则上，应及时进行手术治疗。早期手术（动脉瘤破裂后3天内）可降低动脉瘤再次破裂风险，患者神经功能障碍程度较低，更有利于改善患者预后。手术术式主要包括开颅手术治疗和血管内治疗，具体选择需基于患者的临床表现和动脉瘤的形态与位置等。对于急诊科医师，应保持患者稳定，予以适当镇静、充分降压，避免动脉瘤破裂。如患者出现颅内高压或出血量大，应以挽救生命为主要原则，进行紧急手术。
李浩教授：
aSAH急性期治疗的首要目标是降低动脉瘤再破裂风险，常见手术方式包括动脉瘤夹闭术和动脉瘤栓塞术。其次，应处理颅内出血所造成的脑组织损伤或血性脑脊液刺激等。开颅手术可直接处理出血部位、引流脑脊液，有助于避免颅内血肿造成机械性压迫导致血管痉挛；而介入手术仅能处理动脉瘤，需另行腰穿引流脑脊液，但手术安全性较好、时长较短。两种术式各有利弊，需根据动脉瘤位置、形态、大小、周围血管进行合理选择。整体而言，对于神经外科医师，建议尽早为aSAH患者进行手术治疗，重症aSAH需于术后转至ICU进行综合管理，以预防血管痉挛、脑缺血等并发症。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后并发症与复发预防
Q1
aSAH术后应如何管理以防治并发症？
杨中华教授：
aSAH术后管理的核心在于并发症预防，其中血管痉挛引起的迟发性脑缺血是导致患者残疾的主要原因之一。如动脉瘤已处理，可采用诱导性高血压等疗法。另外，最新发表的尼卡地平Ⅱ期临床研究表明，在动脉瘤修复术中置入尼卡地平释放植入物可安全有效地预防aSAH后中重度血管痉挛，而尼莫地平则被证实存在一定局限性，未来还需进一步明确尼卡地平在该领域的临床效用。虽然暂不推荐预防性开展腰大池引流术，但可用于治疗迟发性脑血管痉挛。此外，还可采用球囊扩张、支架植入等介入操作。
李浩教授：
aSAH术后并发症可能与血管痉挛引起脑缺血相关，通常需采取扩血管、升高血压、脑脊液引流的方式，以解除血性脑脊液对血管的刺激，从而有效缓解脑血管痉挛。另外，还可采用甘露醇等脱水药物以治疗脑积水，抗癫痫药物以预防癫痫发作，抗感染药物以预防术后感染等。对于重症aSAH患者，还应积极处理全身并发症，如肺部感染、消化道出血、电解质紊乱等，以改善患者预后。
Q2
aSAH术后应如何护理以预防复发，改善长期预后？
李浩教授：
对于Hunt-Hess分级Ⅲ-Ⅴ级的重症aSAH患者，如术后处于长期昏迷状态，需要康复科、护理科等相关科室尽早介入，积极采取呼吸道管理、肢体被动活动等措施进行综合管理及并发症预防。这些措施均可有效降低残疾率，为患者复苏后的功能恢复创造良好条件，帮助其实现生活自理，顺利回归社会。
杨中华教授：
出院后定期随访对于预后改善极为重要。对于单发动脉瘤，术后一定时间内应行CTA成像观察动脉瘤有无复发；对于多发动脉瘤，除观察经手术治疗后动脉瘤的情况，还应观察未经处理的动脉瘤的发展与变化。一般建议在出院后3个月和3个月进行短期复查，而长期复查则是在出院后的5年内每年进行一次。另外，由于功能、认知和行为障碍在aSAH患者中普遍存在，因此，认知和行为功能评估也是aSAH管理中的重要环节。
徐峰教授：
高血压是颅内动脉瘤发生的主要原因之一，因此，在aSAH术后，患者也需要长期、稳定地控制血压，避免aSAH复发。必要时，可使用降压药物将血压维持在130 mmHg以下。同时，帮助患者保持稳定的情绪状态和平和的心态，也有利于血压的长期稳定控制。除高血压外，高脂血症、高血糖等脑血管疾病相关危险因素也应予以警惕。
总结
由于aSAH急性期多伴有高血压，而血压过高可致动脉瘤再破裂，早期血压控制对于患者预后改善至关重要，可采取尼卡地平、拉贝洛尔等静脉降压药物进行个体化的控制性降压。同时，应尽早采取手术治疗，并根据动脉瘤位置、大小、形态等情况选择合适的手术术式。术后需进行综合管理以预防并发症发生，如血管痉挛导致的迟发性脑缺血等。在此方面，有研究发现，在外科术中植入尼卡地平释放植入物有助于预防中重度血管痉挛，未来还需要更多证据加以支撑。待患者出院后，应进行规范化的长期随访，通过影像学观察、血压管理等手段，以预防aSAH复发，从而保障患者的长期预后。
参考文献：
[1]中华医学会神经外科学分会, 中国卒中学会脑血管外科学分会, 国家神经系统疾病医学中心, 等. 中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024版）[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(21):1940-1971.
[2]徐跃峤, 石广志, 魏俊吉, 等. 重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2023)[J]. 中国脑血管病杂志, 2023, 20(02):126-145.
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