急性缺血性卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病，需于发病后短时间内尽快开展相关救治，包括气道保护、血压和血糖监测等生命体征管理，以及静脉溶栓、血管内取栓等专科治疗。鉴于该类疾病的严重性和救治时间紧迫性，临床医师需要充分掌握缺血性卒中的急性期管理流程，以挽救患者生命、改善患者预后。
本期大咖访谈，我们邀请到华中科技大学同济医学院附属协和医院 胡学斌教授、广东省人民医院 胡北教授、首都医科大学附属北京天坛医院 米东华教授三位专家，围绕以下问题展开讨论：
缺血性卒中急性期管理与血压控制；
缺血性卒中急性期的个体化血压管理方案；
脑心共患病人的急性期救治与综合管理。
通过解析上述热点议题，旨在全面梳理缺血性卒中发生后急性期的救治流程，深入分析血压控制、合并症处理等综合管理方案，为广大临床医师开展相关工作提供更多助力。
缺血性卒中急性期管理与血压控制
Q1
缺血性卒中急性期管理是改善患者预后的关键。在您看来，缺血性卒中急性期管理应涵盖哪些环节？
胡北教授：
缺血性卒中急性期救治的主要目标是开通阻塞血管、恢复脑组织血流灌注，以助于改善脑功能、降低致残率和致死率。院前急救阶段，需迅速完成病史采集、病情评估和生命体征支持，并迅速转运至卒中中心；院内急救阶段，需继续完善病情评估，予以血压控制等一般处理。如初步诊断为缺血性卒中，应立即开启院内绿色通道，以缩短入院到给药的时间（DNT）和入院到穿刺的时间（DPT）[1]。
米东华教授：
急性缺血性卒中最有效的方法是时间窗内给予血管再通治疗，且救治成功率和发病时间密切相关，越早治疗，有效性和安全性越高[1, 2]。《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》建议，对于发病4.5小时内的缺血性卒中患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证，严格筛选患者，尽快给予静脉溶栓治疗[2]。在溶栓期间，需定期进行血压和神经功能监测，并对潜在不良反应做好充足预案。
图1. 《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》[2]
胡学斌教授：
临床医师需在维持基本生命体征的基础上，根据患者的发病时间和实际病情，及早开展急性期救治，包括一般处理和血管再通治疗等。其中，血管内取栓的治疗效果显著，可用于溶栓禁忌或非溶栓治疗时间窗的缺血性卒中患者。目前，《中国脑血管病临床管理指南》强烈推荐对符合标准的患者进行机械取栓治疗[1]。术后，患者需转入神经重症监护病房，并行影像学复查、生命体征监测和并发症预防，以避免不可逆损伤发生。
图2. 《中国脑血管病临床管理指南》[1]
Q2
血压控制作为缺血性卒中急性期管理的重要一环，目前，国内外指南共识对其给出了哪些建议？
胡北教授：
缺血性卒中急性期血压管理是影响患者长期预后的潜在重要因素，但暂无可信度较高的数据支持在缺血性卒中急性期进行特定的血压管理。2024 ESC高血压管理指南[3]建议采取相对谨慎的血压管理方案，但当血压过高（＞220/120 mmHg）时，仍应进行适当的降压治疗。此外，若患者需接受血管再通治疗，血压过高可能增加再灌注损伤和出血风险，需予以更积极的血压控制。
图3. 2024 ESC高血压管理指南[3]
米东华教授：
欧洲高血压学会（ESH）发表的立场文件[4]建议采取“三步法”，即排除不适合接受降压治疗的患者、降压期间进行血压监测、根据适应证和禁忌证来判断是否进行降压治疗，并推荐优先选择起效快速、半衰期短且对神经系统副作用少的静脉降压药物。另外，欧洲卒中协会（ESO）发表的卒中血压管理指南[5]同样建议，对血压＞220/120 mmHg且未接受血管再通治疗的患者进行控制性降压。
图4. ESH缺血性卒中血压管理的立场文件[4]
图5. ESO急性缺血性和出血性卒中血压管理指南[5]
胡学斌教授：
临床对于缺血性卒中的早期血压管理尚未能达成一致。因缺乏充分可靠的研究证据支持，《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》[2]建议谨慎处理缺血性卒中后24小时内的血压升高。若患者血压持续升高至220/110 mmHg以上，或有心脑血管等其他合并症，可在严密监测下进行降压治疗，且应避免使用可能引起血压急剧下降的静脉降压药物。
图6. 《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》[2]推荐急性期血压管理
缺血性卒中急性期的个体化血压管理方案
Q1
对于缺血性卒中的急性期血压管理，应如何选择合适的静脉降压药物？
胡北教授：
静脉降压药物显效快、效果显著，且可借助给药速度快速调节血压水平，在早期血压管理方面优势明显。但降压过度、过快及药物的潜在不良反应均可能影响患者预后，因此，合理应用静脉降压药物仍十分关键。目前，我国专家共识推荐，优先选择拉贝洛尔、尼卡地平进行缺血性卒中早期降压治疗[6]。其中，尼卡地平对血管平滑肌的选择性较强，可在不影响心脏的前提下降低血压，因此，可考虑选择静脉注射尼卡地平进行缺血性卒中早期血压控制。
图7. 《中国卒中患者高血压管理专家共识》[6]推荐缺血性卒中的静脉降压药物选择
米东华教授：
卒中发病1天内发生血压大幅波动与患者病情严重程度、神经功能恢复程度以及3个月病死率有负面影响[7]，因此，选择降低血压变异性的静脉降压药物更有助于患者神经功能预后，如尼卡地平、拉贝洛尔等。此外，对于不接受溶栓治疗且血压＞185/110 mmHg的缺血性卒中患者，可以考虑尝试应用胃肠外降压药进行2-3次“非强化”降压治疗[8]，可选药物包括拉贝洛尔、尼卡地平或依那普利[7]。
Q2
对于符合降压治疗指征的缺血性卒中患者，血压水平控制在什么范围较为合适？
胡北教授：
患者急性期血压较高，将增加静脉溶栓治疗的出血风险，因此，缺血性卒中急性血压升高（收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg）是静脉溶栓治疗的禁忌证[2]。2024 ESC高血压管理指南[3]建议，可在数个小时内降低血压10%-15%，并在起始24小时内，将血压维持在180/105 mmHg以下；我国指南则建议，应控制在收缩压＜180 mmHg、舒张压＜100 mmHg[2]。
图8. 2024 ESC高血压管理指南[3]推荐再灌注治疗缺血性卒中患者的降压目标值
胡学斌教授：
血管内机械取栓术前，若患者符合降压指征，可以参考静脉溶栓的血压管理方案。但应注意，患者术中血流动力学会随手术过程不断变化，各阶段的动脉血压随之波动，影响因素包括手术麻醉方式、血管活性药物应用等。但也有研究表明，患者预后仅与基线和血管再通前较高收缩压和平均动脉压相关[9]。因此，在启动手术治疗和血管成功再通前，均应考虑将血压控制在稳定范围内，但具体的最佳血压区间仍有待探索，还需采取个体化的治疗方案。
米东华教授：
大部分缺血性卒中患者均可通过再灌注治疗实现血管再通，恢复充足脑灌注，但术后血压过低或过高都可引发严重不良事件，应慎重进行再灌注治疗后的血压管理。此外，再灌注治疗是否成功也是重要影响因素之一。目前，我国指南[6]建议将溶栓后血压控制在180/105 mmHg以下；血管内治疗术后则需根据血管再通状态调整；对于因大血管闭塞行机械取栓术后血管完全再通的患者，术后收缩压可维持在120-140 mmHg之间。
脑心共患病人的急性期救治与综合管理
Q1
缺血性卒中患者常合并有心血管疾病，该类患者的急性期管理有何特殊性？
胡北教授：
近年间，冠心病与缺血性卒中共存的发生率日益升高，且多为心脑血管管腔狭窄造成的低灌注或斑块脱落形成栓子引起栓塞。我国专家共识[10]将该类患者分为脑-心综合征（CCS）、急性冠脉综合征（ACS）相关缺血性卒中/短暂性脑缺血、动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血与冠心病共存，并强调制定个体化的治疗方案及围术期综合管理。
图9. 《动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病诊治中国专家共识（2022）》[10]
米东华教授：
脑心共患疾病的急性期救治需同时兼顾两个重要器官，我国专家共识[10]建议，应由多学科共同商议治疗方案，找出主要矛盾，来决定治疗先后顺序以及围术期药物治疗方案。鉴于两种疾病之间的病理关联性，其诊断手段与治疗原则均存在相似之处。症状较轻者，通常以药物治疗为主；症状较重者，则需进行手术治疗，以恢复动脉血供[11]。
胡学斌教授：
根据不同分型，我国专家共识[10]对缺血性卒中合并冠心病患者的管理流程给出了明确推荐，包括靶器官功能保护、静脉溶栓和手术治疗的启动时机和具体方案等。但需强调的是，脑心共患疾病的循证证据仍相对有限，我国学者所提出的“脑心同治”理念，旨在通过学术交叉，制定更准确、高效的治疗策略。在此方面，未来仍需开展更多跨学科探索，以丰富临床经验和循证依据，建立更完善的临床救治体系。
Q2
对于缺血性卒中合并心血管疾病的患者，应如何进行有效的血压管理？
胡北教授：
降压治疗在缺血性卒中和冠心病二级预防中的获益已十分明确，并得到了相关指南推荐。应注意的是，患者的病情严重程度不同时，其急性期血压管理方面也应进行相应调整。我国专家共识建议，在起始24小时内降压不超过15%，且可考虑将＜140/90 mmHg作为降压目标[11]。常用降压药物包括尼卡地平、硝酸甘油等，但硝酸甘油禁用于高颅压患者。
米东华教授：
缺血性卒中患者伴有急性心力衰竭或肺水肿，且发生血压显著增高（通常≥200/110 mmHg），属于高血压急症范畴。临床需积极进行降压治疗，以降低心脏后负荷、缓解心力衰竭症状；同时，还需避免降压幅度过大、速度过快，以避免发生重要脏器组织灌注不足。我国专家共识建议，在启动降压治疗后的1小时内，可将平均动脉压降低15%-25%，且优先选择有利于改善心功能和远期心血管预后且对脑血流灌注无不利影响的降压药物，如尼卡地平、硝酸甘油等[11]。
胡学斌教授：
我国专家共识[10]建议，需维持缺血性卒中合并冠心病术后血压低于术前，最佳血压控制范围为100-130/60-80 mmHg，且应进行连续监测。如患者合并有严重的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄，无血流动力学异常时，可将血压降至140/90 mmHg以下；存在低血流动力学时，需个体化调整降压方案[11]。在药物选择上，如患者病情控制良好、意识恢复正常且血压水平趋于平稳，可考虑将静脉降压药物更换为口服降压药物。
总结
对于缺血性卒中急性期的血压管理，国内外权威指南共识均建议采取相对谨慎的处理策略，但若患者血压持续高于220/110 mmHg或合并有其他严重脏器损伤，仍应积极使用静脉降压药物进行控制性降压。另外，如缺血性卒中合并有心血管疾病，治疗时需要兼顾两个重要器官，应由多学科团队共同制定个体化的治疗策略和精准血压控制方案。在药物选择上，尼卡地平可在不影响心脏功能的前提下，实现精准平稳的降压效果，因此被推荐作为缺血性卒中急性期的首选静脉降压药物之一。
需强调的是，缺血性卒中急性期的血压管理现仍缺乏足够的循证证据支持，学术界尚未能达成一致共识；同时，缺血性卒中合并心血管疾病领域目前尚处于起步阶段，治疗策略亟待完善和优化。因此，未来仍需开展更多相关探索，以丰富临床经验和循证证据，建立更完善的临床救治体系。
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